Anl. 5e Oö. KV 2006

Anlage E

Protokoll über die

Entnahme von Klärschlammproben

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________________________        _________________, am

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(Behördenbezeichnung)

Protokoll

über die Entnahme von Klärschlammproben

Abwasserreinigungsanlage (Bezeichnung, Adresse):

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________________________________________ EGW:

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Anlass der Probenahme: ____________ Probebezeichnung:

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Entnahmestelle:         Probenahmegerät:

Trockenbeet     O       Schöpfbecher    O

Schlammteich    O       Schöpfgerät     O

Silo            O       Schlammstecher  O

Faulturm        O       Schlammheber    O

Nacheindicker   O       Schaufel        O

Emscherbrunner  O

Presse          O

Schlammlager    O

Grad der Stabilisierung:  O  stabilisiert     O  nicht stabilisiert

Aufbewahrung:  ungekühlt    O      Transport:  ungekühlt    O

               gekühlt      O                  gekühlt                    O

               tiefgekühlt  O                  tiefgekühlt  O

Probenahme:___________________________

am_______________________

(Name, Dienststelle der Probenehmerin/

            des Probenehmers)

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(Unterschrift Probenehmer(in))                 (Unterschrift

                                           Anlagenbetreiber(in))

Art der Probenübermittlung:

Gebinde:    Glas        O     250 ml     O

            Kunststoff  O     1/2 Liter  O

                              1 Liter    O

                              2 Liter    O

Untersuchungsstelle:

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Datum der Übergabe/Übernahme:

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Übergeber(in):__________________ Übernehmer(in):

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Unterschrift:___________________ Unterschrift:

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Dieses Protokoll ist von der Betreiberin/vom Betreiber der Abwasserreinigungsanlage mindestens 10 Jahre aufzubewahren und auf Verlangen der Behörde vorzulegen.

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O   Zutreffendes ankreuzen