Anl. 1 Sbg. LBV

Sbg. LBV - Salzburger Leichen- und Bestattungsverordnung

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Berücksichtigter Stand der Gesetzgebung: 14.11.2024

 

Ärztlicher Behandlungsschein1)

 

Familienname/Nachname (unterstreichen) und Vorname, gegebenenfalls akademischer Grad

 

 

Geschlecht Tag und Ort der Geburt

 

 

Letzte Wohnanschrift

 

 

stand in der Zeit vom bis

wegen

 

in meiner ärztlichen Behandlung Eingesetzter Herzschrittmacher? und ist (Zutreffendes ankreuzen) o ja o nein

o nach Mitteilung desjenigen, der diese Bestätigung verlangt,

o wie ich mich selbst überzeugte

o in meiner Gegenwart

verstorben.

Zeit (Tag, Monat, Jahr, Stunde und Minute) sowie Ort2) des Todes

 

 

1. Todesursache, und zwar in        Zeitdauer zwischen

deutscher oder lateinischer         Beginn der Erkrankung

wissenschaftlicher Bezeichnung      und Tod

(in Blockschrift)

 

a)

Leiden, welches den Tod oder die

zum Tod führende(n) Folgekrankheit(en)

verursacht hat

 

b)

Allfällige Folgekrankheit(en), welche

den Tod unmittelbar herbeigeführt hat

(haben)

(nicht die Art des Todeseintritts wie zB Herz-Kreislaufversagen, Atemstillstand)

 

c)

Andere wesentliche Leiden, die zur Zeit

des Todes bestanden haben

 

2.

Bei gewaltsamen Todesfällen (Selbstmord, Mord, Totschlag, Verunglückung) genaue

Einzelheiten über Art und Weise sowie

Ursache des gewaltsamen Todes

 

 

_________________________  _____________________________________

Ort und Datum              Unterschrift und Stampiglie des

                           behandelnden Arztes bzw der

                           Krankenanstalt

 

1)

Der ärztliche Behandlungsschein ist gemäß § 4 Abs 1 des Salzburger Leichen- und Bestattungsgesetzes 1986 vom behandelnden Arzt auszustellen, in dessen Behandlung der Verstorbene innerhalb eines Monats vor Eintritt des Todes stand.

2)

Anschrift der Krankenanstalt oder der Wohnung, in der der Tod eingetreten ist; sonst möglichst genaue Bezeichnung des Todesortes.

In Kraft seit 07.08.2010 bis 31.12.9999
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