Anl. 3 Sbg. LBV

Totenbeschauprotokoll

der

Ortsgemeinde _________________________________________________

begonnen am ___________________ beendet am _____________________

1     2           3                         4                 5

lfd

Nr  Zeit der  a) Familienname/Nachname a) Geburts-      a) Familien-

    Totenbe-     (unterstreichen)         datum            stand

    schau (Tag    und Vornamen des     b) Geschlecht

    und Stunde)   Verstorbenen            (männlich     b) Staats-

                                          oder weiblich)   ange-

              b) Letzte Wohnanschrift                                 hörig-

                                                           keit

      6               7              8                  9

a) Sterbedatum   Todesursache    Behandelnder    Besondere Be-

                                 Arzt            merkungen (zB

b) Sterbeort     a) Grundleiden                  Verfügungen bei

  (Gemeinde)                                     Infektions-

                 b) allfällige                   krankheiten,

c) Tag der          Folgekrank-                  Obduktion usw)

   Beerdigung                   heit(en)