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Legende:
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Totenbeschauprotokoll
der
Ortsgemeinde ................................................_________________________________________________
begonnen am ....................___________________ beendet am ...................._____________________
1 2 3 4 5
lfd
Nr Zeit der a) Vor- undFamilienname/Nachname a) Geburtsdatum a)FamilienGeburts- a) Familien-
Nr Totenbeschau Familienname b Totenbe- (unterstreichen) Geschlechtdatum stand
schau (Tag und Vornamen des b) Geschlecht
und Stunde) des Verstorbenen (männlich b)Staatsb) Staats-
oder weiblich) ange-
b) Letzte oder weiblich)angehörig-
Wohnanschrift hörig-
keit
6 7 8 9
a) Sterbedatum Todesursache: Behandelnder Besondere Be-
Arzt Bemerkungen:merkungen (zB
b) Sterbeort a) Grundleiden (zB Verfügungen bei
(Gemeinde) bei Infektions-
b) allfällige krankheiten,
c) Tag der Beerdigung b) allfälligeFolgekrank- Obduktion, usw)
Folgekrankheit(enBeerdigung heit(en)
Totenbeschauprotokoll
der
Ortsgemeinde ................................................_________________________________________________
begonnen am ....................___________________ beendet am ...................._____________________
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lfd
Nr Zeit der a) Vor- undFamilienname/Nachname a) Geburtsdatum a)FamilienGeburts- a) Familien-
Nr Totenbeschau Familienname b Totenbe- (unterstreichen) Geschlechtdatum stand
schau (Tag und Vornamen des b) Geschlecht
und Stunde) des Verstorbenen (männlich b)Staatsb) Staats-
oder weiblich) ange-
b) Letzte oder weiblich)angehörig-
Wohnanschrift hörig-
keit
6 7 8 9
a) Sterbedatum Todesursache: Behandelnder Besondere Be-
Arzt Bemerkungen:merkungen (zB
b) Sterbeort a) Grundleiden (zB Verfügungen bei
(Gemeinde) bei Infektions-
b) allfällige krankheiten,
c) Tag der Beerdigung b) allfälligeFolgekrank- Obduktion, usw)
Folgekrankheit(enBeerdigung heit(en)
