| Fortl. Zahl | Familien- und Vornamen(Anm. 1) | Geburts-datum | Beschäftigt im Betrieb seit | Anmerkung |
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| Die/Der Vorsitzende des Wahlvorstandes: |
........................................, | den ............................ | .................................................................... |
(Ort) | (Datum) | (Unterschrift) |
*) Nichtzutreffendes streichen
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Anm. 1: Art. 1 Z 5 der Novelle BGBl. I Nr. 230/2021 lautet: „In den Anlagen 1, 2, 3, 8, 9 und 10 wird der Ausdruck „Familien- bzw. Nach- und Vornamen“ durch den Ausdruck „Familien- und Vornamen“ ersetzt. Der zu ersetzende Ausdruck lautet richtig: „Familien-/Nach- und Vorname“.)
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