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| Die/Der Vorsitzende des Wahlvorstandes: |
........................................, | den ............................ | .................................................................... |
(Ort) | (Datum) | (Unterschrift) |
*) Bei Wahl gemäß § 51 Abs. BRWO*) Bei Wahl gemäß Paragraph 51, Abs. BRWO
**) Nichtzutreffendes streichen
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