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Anhang IX
An das
BundesministeriumBescheinigung für Gesundheit und Frauen
Abteilung Drogen und Suchtmittel
Radetzkystraße 2
1030 Wien ........, am ........
Vertraulich
Mitteilung über die Beendigung der Substitutionsbehandlung
Herr/Frau ..........................................................
geb. am ............................................................
wohnhaft in ........................................................
befand sich von .......... ............. bis .......................
das Mitführen suchtgifthaltiger Arzneimittel im Reiseverkehr gemäß den Bestimmungen der Suchtgiftverordnung in
Substitutionsbehandlung.
Grund für die Beendigung der Behandlung:
____________________________________________________________________
das angestrebte Behandlungsziel wurde erreicht
____________________________________________________________________
der Patient/die Patientin verstarb am (Sterbedatum):
____________________________________________________________________
auf WunschArtikel 75 des Patienten/der PatientinSchengener Durchführungsübereinkommens
____________________________________________________________________(Anm.: Anhang IX ist als PDF dokumentiert.)
____________________________________________________________________
sonstiges:
____________________________________________________________________
(Zutreffendes ankreuzen)
....................................................................
Bezeichnung/Adresse der meldenden Stelle/der Ärztin/des Arztes
Anhang IX
An das
BundesministeriumBescheinigung für Gesundheit und Frauen
Abteilung Drogen und Suchtmittel
Radetzkystraße 2
1030 Wien ........, am ........
Vertraulich
Mitteilung über die Beendigung der Substitutionsbehandlung
Herr/Frau ..........................................................
geb. am ............................................................
wohnhaft in ........................................................
befand sich von .......... ............. bis .......................
das Mitführen suchtgifthaltiger Arzneimittel im Reiseverkehr gemäß den Bestimmungen der Suchtgiftverordnung in
Substitutionsbehandlung.
Grund für die Beendigung der Behandlung:
____________________________________________________________________
das angestrebte Behandlungsziel wurde erreicht
____________________________________________________________________
der Patient/die Patientin verstarb am (Sterbedatum):
____________________________________________________________________
auf WunschArtikel 75 des Patienten/der PatientinSchengener Durchführungsübereinkommens
____________________________________________________________________(Anm.: Anhang IX ist als PDF dokumentiert.)
____________________________________________________________________
sonstiges:
____________________________________________________________________
(Zutreffendes ankreuzen)
....................................................................
Bezeichnung/Adresse der meldenden Stelle/der Ärztin/des Arztes
