TE Vwgh Erkenntnis 1998/7/9 98/03/0009

Der Verwaltungsgerichtshof hat durch den Vorsitzenden Senatspräsident Dr. Puck und die Hofräte Dr. Sauberer, Dr. Gruber und Dr. Gall und Dr. Handstanger, im Beisein des Schriftführers Mag. Böheimer, über die Beschwerde der HL in B, vertreten durch Dr. Gerhard Ochsenhofer, Rechtsanwalt in 7400 Oberwart, Schulgasse 11, gegen den Bescheid der Burgenländischen Landesregierung vom 21. November 1997, Zl. VIII/1-H138/22-1997, betreffend Entziehung einer Bewilligung zum Betrieb eines Altenwohnheimes nach dem Burgenländischen Altenwohnheim- und Pflegeheimgesetz, zu Recht erkannt:

Die Beschwerde wird als unbegründet abgewiesen.

Die Beschwerdeführerin hat dem Land Burgenland Aufwendungen in der Höhe von S 4.565,-- binnen zwei Wochen bei sonstiger Exekution zu ersetzen.

I.

1. Mit dem angefochtenen Bescheid hat die belangte Behörde der Beschwerdeführerin gemäß § 14 Abs. 1 Z. 3 iVm § 17 des Burgenländischen Altenwohnheim- und Pflegeheimgesetzes, LGBl. Nr. 61/1996, die mit Bescheid vom 11. April 1995 gemäß § 26 Abs. 1 bis 3 des Burgenländischen Sozialhilfegesetzes erteilte Bewilligung zum Betrieb einer von ihr am Standort B geführten Altenpension (eines Altenwohnheimes nach dem Burgenländischen Altenwohnheim- und Pflegeheimgesetzes) entzogen.

Begründend führte die belangte Behörde folgendes aus:

Mit Bescheid der belangten Behörde vom 11. April 1995 sei für die gegenständliche Einrichtung die Bewilligung zum Betrieb gemäß § 26 des Burgenländischen Sozialhilfegesetzes (unter Festlegung einer Reihe von Auflagen) erteilt worden.

Bei einer Kontrolle der genannten Einrichtung gemäß § 15 des Burgenländischen Altenwohnheim- und Pflegegesetzes am 5. Mai 1997 seien von den beigezogenen Sachverständigen gravierende Mängel festgestellt worden, denen zufolge die Auflagenpunkte 1 bis 3, 5 bis 8, 10, 13 bis 17, 19 bis 23, 26 und 27 der Betriebsbewilligung als nicht erfüllt einzustufen gewesen seien. Im Rahmen dieser Kontrolle seien gemäß § 15 Abs. 5 leg. cit. zwei weitere Auflagenpunkte im bautechnischen Bereich und ein weiterer Auflagenpunkt im sanitätshygienischen Bereich vorgeschrieben worden. Nach § 15 Abs. 4 leg. cit. sei der Beschwerdeführerin eine Frist von 14 Tagen ab dem Zeitpunkt der Kontrolle zur Erfüllung sämtlicher Auflagenpunkte gesetzt worden.

Bei einer weiteren Kontrolle am 2. Juni 1997 sei "eine durchwegs positive Entwicklung der Einrichtung" festgestellt worden; von dem beigezogenen Sachverständigen sei zwar die (noch nicht vollständig gegebene) Einhaltung sämtlicher Auflagenpunkte gefordert, ein Einwand gegen den Weiterbetrieb der Einrichtung aber nicht erhoben worden.

Am 25. September 1997 habe Dipl. Sr. I.S. der belangten Behörde telefonisch mitgeteilt, daß sie die "fachliche Leitung" der gegenständlichen Einrichtung zurücklegen werde, weil die Beschwerdeführerin "wieder Pflegefälle aufnehmen würde (ohne Rücksprache mit ihr), Druck auf die Patienten ausübe, wieder mehrere Betten einschieben möchte und die Essenszeiten wiederum vorverlegt habe (Mittagessen um 10.00 Uhr etc.)."

Mit Schreiben vom 30. September 1997 habe die Beschwerdeführerin der belangten Behörde bekannt gegeben, daß die fachliche Leitung der Einrichtung von Dipl. Sr. E.G. übernommen worden sei. Das Burgenländische Hilfswerk habe der belangten Behörde mit Schreiben vom 6. Oktober 1997 ein Schreiben der Dipl. Sr. I.S. übermittelt und ausgeführt, daß das genannte Hilfswerk aus den in diesem Schreiben angegebenen Gründen endgültig die "Pflegedienstleitung" in der Einrichtung zurücklege, nachdem schon mehrere der dort beschäftigten Diplomkrankenschwestern versucht hätten, die Pflegedienstleitung verantwortungsvoll durchzuführen, aber alle Versuche, eine fachliche Betreuung der ihnen anvertrauten Personen aufzubauen und zu gewährleisten, von der Beschwerdeführerin "nicht akzeptiert bzw. unterstützt worden" seien und vielmehr "das Gegenteil" der Fall gewesen sei. Das im angefochtenen Bescheid wiedergegebene Schreiben der Dipl. Sr. I.S. lautet wie folgt:

"Ich möchte Sie davon in Kenntnis setzen, daß ich meine Dienststelle - Burgenländisches Hilfswerk - Frau E., informiert habe, daß ich die Pflegeleitung in B, im Altenwohnheim "X" zurückgelegt habe. Dazu möchte ich Ihnen kurz einige Gründe nennen:

1.) Das Wohnheim war und ist in der Zeit von 15.8.1997 bis 26.8.1997 und ab 19.9.1997 mit einem Pflegling überbelegt. Also nicht die erlaubte Höchstzahl von 13 Personen, sondern 14 Insassen. Dadurch mußte Frau S. auf einer Couch schlafen! Am 19.9.1997 wollte Frau X ein Zusatzbett einschieben, das ich aber auf keinen Fall erlauben konnte. Daraufhin hat sie Herrn R. (Urlaubsgast!) in unserem Dienstzimmer untergebracht. Außerdem hat sie Frau T. (Dg. Alzheimer) ohne Absprache mit dem zuständigen Arzt bzw. mit mir aufgenommen. Frau T. ist ein ausgesprochener Pflegefall. Sie wurde eines Morgens vom Pfleger auf dem Boden liegend aufgefunden. Die Tür zum Zimmer war von außen versperrt. Außerdem ist das Pflegepersonal überzeugt, daß die notwendigen Kontrollgänge in der Nacht nicht durchgeführt werden.

2.) Pflegeartikel, wie Salben, Windeln, etc. werden nur erst nach mehrmaliger Aufforderung zur Verfügung gestellt. Als Antwort bekommen wir von der Besitzerin: "Mehr waschen und weniger Creme verbrauchen!" Dazu möchte ich aber feststellen, daß meine Kollegen peinlichst genau auf Hygiene achten.

3.) Der Speiseplan ist meines Erachtens keinesfalls ausgewogen (siehe beiliegenden Speiseplan). Obst und Mineralwasser fehlen grundsätzlich. Zum Trinken gibt es jeden Tag Majoran- und Kümmeltee. Zur Jause meist Zwieback mit Tee. Außerdem kommt das Mittagessen und Abendessen zu früh; das Mittagessen manchmal auch kalt. Zum Frühstück gibt es kein Gebäck, sondern Brot vom Vortag.

4.) Der Umgangston von Frau X und ihrer Tochter ... mit den Insassen ist für mich einfach nicht tragbar. So werden je nach Laune die Leute unter diversen Androhungen von Strafen unter Druck gesetzt (Ausgangsverbot, Zimmerarrest). Außerdem fragen uns einige Pfleglinge immer wieder, warum sie kein Taschengeld bekommen. Frau S. (Heimbewohnerin) wird von früh bis spät als Hilfskraft benützt. Trotz mehrmaliger Diskussionen mit der Besitzerin und ihrer Tochter, daß schließlich wir für die Leute da sind, um ihnen einen möglichst streß- und sorgefreien Lebensabend zu bereiten, blieben meine Bemühungen erfolglos.

Es ist mir sowohl unter diesen, als auch unter anderen Umständen, welche ich erforderlichenfalls zu schildern bereit bin, nicht mehr möglich, den Dienst an den Menschen, die meine Hilfe und meinen Schutz in obigen Fall brauchen, korrekt zu erfüllen."

Angesichts dieses Schreibens sei am 21. Oktober 1997 eine neuerliche Kontrolle der Einrichtung durchgeführt worden. Dabei habe die Überprüfung der Einrichtung durch die beigezogenen Sachverständigen "nunmehr wieder ergeben", daß sich seit der letzten Kontrolle "die Betreuungsqualität" erheblich verschlechtert habe; dies sei in erster Linie auf die "unerlaubte Wahrnehmung und Durchführung von Aufgaben" durch die Beschwerdeführerin, die "grundsätzlich der fachlichen Leitung vorbehalten" seien, zurückzuführen. So habe die nunmehrige fachliche Leiterin erst bei der Kontrolle erfahren, daß die Beschwerdeführerin am Vortag einen "behinderten Menschen" (als sogenannten Urlaubsgast) aufgenommen habe. Bei der Kontrolle habe die Beschwerdeführerin - trotz mehrmaligen Hinweises durch die belangte Behörde, daß dies nicht "dem Bewilligungsumfang" entspreche - die Auffassung vertreten, sie dürfe behinderte Menschen "von der Baumgartner Höhe" wochenweise zusätzlich "zu den bewilligten Altenbetten" aufnehmen. Die "Vorgehensweise" der Beschwerdeführerin, "auch schwere Pflegefälle", die in der Einrichtung gar nicht betreut werden dürften, ohne Rücksprache mit der fachlichen Leitung aufzunehmen, sei auch durch ein Telefonat mit einem Angehörigen einer in der Einrichtung der Beschwerdeführerin untergebrachten Person am Tag nach der Kontrolle bestätigt worden.

Im Rahmen dieser Kontrolle, so heißt es im angefochtenen Bescheid weiter, seien von der Dipl. Sr. I.S. weitere Angaben über die von ihr in der Einrichtung "vorgenommenen" (wohl: wahrgenommenen) Vorfälle zu Protokoll gegeben worden.

Die eben erwähnte Niederschrift vom 21. Oktober 1997 lautet diesbezüglich auszugsweise wie folgt:

"Ich erkläre, daß die Angaben in meinem Schreiben vom 30. September 1997 ... meinen Erfahrungen in der Einrichtung entsprechen und daß diese Erfahrungen in der Folge auch dazu geführt haben, daß ich diese Tätigkeit mangels Ausübbarkeit gekündigt habe. Weiters ergänzt sie, daß die Patienten teilweise als Arbeitskräfte eingesetzt werden, z.B. Frau S. und Frau E., die neben umfangreichen Haushaltstätigkeiten in der Einrichtung auch Gartenarbeiten im privaten Grundstück der Frau X in O durchzuführen hatten. Hinsichtlich Frau E. ist dies teilweise sogar aus der Dokumentation nachzuvollziehen. Ein weiterer Grund für meine Kündigung waren auch die persönlichen Angriffe der Frau X gegen mich, die mit Beschimpfungen verbunden waren. Am Pfingstmontag dieses Jahres habe ich einmal versucht, in der Einrichtung anzurufen, nachdem niemand das Telefon abhob, fuhr ich hin und mußte feststellen, daß die Einrichtung von außen versperrt war. Ich habe geläutet und gerufen, ohne daß eine Reaktion erfolgt wäre. Nach ca. 1 bis 1 1/2 Stunden Wartezeit vor der Einrichtung kam die Tochter von Frau X und anschließend Frau X selbst. In der Einrichtung war die ganze Zeit keine Betreuungsperson und die Patienten waren sich selbst überlassen. Die Nachtdienste wurden grundsätzlich von Frau X bzw. ihrer Tochter versehen. Daraus, daß nach Angaben des damaligen Pflegepersonals (Herr P.) die Patienten in der Früh oft im eigenen Kot vorgefunden wurden, Verletzungen hatten (einmal sogar ein Unterschenkelbruch), läßt sich schließen, daß in der Nacht keine Kontrollgänge durchgeführt wurden. Frau X übt starken psychischen Druck auf die untergebrachten Patienten aus, der sich darin manifestiert, daß über die Patienten Zimmerarrest, Ausgangssperre bzw. Terrassenverbot (laut Dokumentation) verhängt wurden. Des weiteren wurde den Insassen kein Eigentum zugestanden, so z.B. wurden Herrn S., der gern zeichnet und schreibt, von mit zur Verfügung gestelltes Schreibmaterial wieder abgenommen. Meiner Ansicht nach gibt es auch Probleme bei der Auszahlung von Taschengeld. Kurzfristig wurden auch behinderte Personen als Urlauber aufgenommen. Im Anschluß an ihr Vorbringen legt Frau Dipl. Sr. I.S. schriftliche Ausführungen

von Herrn P., der im Mai 1997 ein ... Praktikum in der Einrichtung

absolvierte ..., vor. Dieses Papier ... beschäftigt sich fast

durchwegs mit der Gewaltanwendung in der Einrichtung X. Dieses Schriftstück wird als ./1 zur Niederschrift aufgenommen. ..."

Nach Begehung der Einrichtung hatten die beigezogenen Sachverständigen die aus der Niederschrift ersichtlichen Befunde und Gutachten erstattet. Aus der Sicht des psychologischen Amtssachverständigen und der Sozialarbeiterin liege in der genannten Einrichtung eine "Gefahr für die psychische Gesundheit" der dort untergebrachten behinderten Menschen vor, aus der Sicht des medizinischen Amtssachverständigen und der Sachverständigen für den Pflegefachdienst würden in der Einrichtung "die Sorgfaltspflicht, die Grundrechte und die Menschenwürde nicht wahrgenommen werden".

Die Niederschrift lautet in diesem Zusammenhang wie folgt:

"Psychologischer AS und Sozialarbeiterin

Befund

Angetroffen wurden 14 Bewohner, wovon einer vorübergehend gestern als Urlauber aufgenommen wurde und deswegen ein Dauerinsasse sein Zimmer verlassen und in einem anderen Zimmer, wo auch zwei Frauen untergebracht sind, nächtigen mußte. Laut Auskunft des Patienten passiere ein ständiger Betten- und Zimmerwechsel. Bei der Begehung der Zimmer konnte festgestellt werden, daß für persönliche Gegenstände weder Platz vorhanden ist, noch solche sichtbar sind. Die kleinen Schlafräume, meist mit 3 Betten belegt, werden aus Platzmangel auch als Aufenthaltsräume genützt. Bewohner, die mobil und geistig noch rege wären, haben keine Barmittel (Taschengeld) zur Verfügung. Laut Pflegedokumentation (Bewohner S.) wurde von der hiefür nicht kompetenten Betreiberin aus nicht dokumentierten Gründen Ausgehverbot bzw. Terassenverbot verhängt. Aus der Pflegedokumentation des Herrn So. (psych. Behinderung, schwerer Autismus) ist das Vorhandensein von div. Symptomen ersichtlich (Stuhl verschmieren, Unruhe, Aggressionen ...) die auf eine schwere Verhaltensstörung als Folge seiner Erkrankung und Hospitalisierungstendenzen hinweisen. Bezüglich des zweiten hier untergebrachten Behinderten (Herr W.) ist aus der Pflegedokumentation die Art und Weise der mit ihm durchgeführten Förderungen bzw. Beschäftigungstherapien nicht ersichtlich. Auflagepunkt 20 nur in Ansätzen erfüllt und kann daher nicht mehr als Betriebsauflage qualifiziert werden.

Gutachten

Auf Grund des oben formulierten Befundes erscheint die Wahrung der Interessen und Bedürfnisse der Heimbewohner nicht mehr gesichert:

z. B. Zimmerwechsel eines ständigen Heimbewohners wegen eines Urlaubsgastes, die nicht vorhandenen persönlichen Gegenstände, kein Bargeld zur Besorgung persönlicher Dinge. Weiters liegt aus unserer Sicht eine Gefahr für die psychische Gesundheit der hier untergebrachten behinderten Menschen vor: keine adäquate Förderung bzw. eine Nichtbehandlung der oben beschriebenen Verhaltensstörungen.

Es kann somit seitens des psychologischen AS und der Sozialarbeiterin einem Weiterbetrieb der Einrichtung nicht zugestimmt werden.

Der psychologische AS und die Sozialarbeiterin entfernen sich nach Abgabe ihrer Unterschrift um 13.00 Uhr von der Einschau.

Medizinischer AS und SV für den Pflegefachdienst Befund

Die fachliche Leitung obliegt zur Zeit Frau Dipl. Sr. E.G. mit einem Zeitaufwand von 2 Stunden pro Tag von Montag bis Freitag. Weiters sind 2 Pflegehelferinnen (Absolventinnen der Sozialschule Pinkafeld) in einem Beschäftigungsausmaß von 40 Stunden pro Woche laut Angabe von Frau R. (Pflegehelferin) tätig. Das Zeitausmaß der Tätigkeit der Pflegehelferinnen ist täglich von 6.30 Uhr bis 18.30 Uhr mit einer Stunde Mittagspause. Es gibt keine Zeiten, wo beide Pflegehelferinnen gleichzeitig in der Einrichtung tätig sind. An sonstigen Beschäftigten sind die Betreiberin, ihre Tochter und zwei Bedienerinnen, letztere in einem Beschäftigungsausmaß von 40 Stunden pro Woche, tätig. Die ärztliche Betreuung erfolgt je nach Pflegling durch Wahlärzte. Es gibt keinen Arzt, der regelmäßig in der Woche die ärztliche Betreuung der Einrichtung inne hat.

Am heutigen Tag waren neben den 13 Pfleglingen ein "Urlaubsgast" untergebracht, eine der Pfleglinge ist am heutigen Tag im Krankenhaus Oberwart zur stationären Abklärung untergebracht.

Zu den einzelnen Pfleglingen:

1.) Herr F. ist bettlägerig vorgefunden worden. Er befindet sich in einem schlechten Allgemeinzustand mit einem Decubitus. Das linke Bein ist nach außen rotiert wie man es bei einem Schenkelhalsbruch findet. Er äußerte große Schmerzen in diesem Bereich. Aus diesem Grunde wurde während der Amtshandlung die Einweisung in das KH Oberwart veranlaßt.

2.) Frau E. weist Pflegestufe 3 auf und wird zu Arbeitsleistungen im Altenwohnheim herangezogen.

3.) Herr E. befindet sich in der Pflegestufe 5. Er hat eine Halbseitenlähmung, sitzt im Rollstuhl. Am rechten Unterschenkel weist er ein massives Beingeschwür auf, welches durch ein Polaroid-Foto dokumentiert wurde. Die Versorgung dieses Beingeschwüres ist offensichtlich unzureichend vorgefunden worden.

4.) Frau S. befindet sich in der Pflegestufe 5, sie wird ebenfalls zu Arbeiten im Heim herangezogen. Eine Überprüfung des Grades der Pflegebedürftigkeit wäre angezeigt.

5.) Herr S. befindet sich in der Pflegestufe 2. In seiner Pflegedokumentation ist festgehalten, daß er von der Betreiberin durch ein Ausgehverbot bzw. ein Verbot, auf die Terrasse zu gehen, bestraft wurde (16.8.1997).

6.) Frau U. befindet sich in der Pflegestufe 3. Sie ist 93 Jahre alt und faktisch taub.

7.) Frau R. ist gehbehindert und bedarf in vielen körperlichen Funktionen Hilfe.

Die Medikamentengebarung erfolgt derartig, daß sämtliche Medikamente in einem versperrbaren Schrank verwahrt werden. Es fehlt jegliche Zuordnung der einzelnen Medikamente zu den einzelnen Pfleglingen. Dies gilt sowohl hinsichtlich der ärztlichen Verschreibung, für die keine entsprechende Dokumentation vorgefunden werden konnte sowie für die Lagerung der Medikamente im Medikamentenschrank, die den einzelnen Patienten nicht zugeordnet gelagert werden.

Die Dokumentation entspricht nicht dem vom Gesundheits- und Krankenpflegegesetz vorgegebenen Pflegeprozeß (ohne Pflegediagnose, ohne Planung).

Es mußte festgestellt werden, daß die Pfleglinge in kürzester Zeit von einem Bett bzw. einem Zimmer ins andere verlegt werden und somit keine eigenen geschätzten Bereich haben.

Eine Rufanlage wird nicht bei jedem Bett vorgefunden. Die Befragung einzelner Pfleglinge ergibt, daß auf die Glockenrufe nicht adäquat reagiert wird.

In einem Zimmer wird u.a. eine Bettbank vorgefunden, die als Schlafplatz für einen Insassen dient.

Das Mittagessen wird nach wie vor ab 10.00 Uhr serviert, das Abendessen ab 16.00 Uhr. In der Zeit von 16.00 Uhr bis 7.00 Uhr früh bekommen die Insassen kein Essen. Auf Diäten (Diabetes) wird nicht eingegangen. Laut Aussage einzelner Pfleglinge ist das Essen zu kalt.

Gutachten

Am heutigen Tag waren 7 Pfleglinge in der Einrichtung untergebracht, für deren Pflege und Betreuung die Struktur der Einrichtung in keiner Weise geeignet ist. Die Fachpflege ist schon vom Zeitaufwand bzw. vom verfügbaren Personal nicht ausreichend. Auf Grund der Tatsache, daß hinsichtlich der Medikamente keine schriftlichen Aufzeichnungen des jeweiligen Arztes vorliegen, darf keinerlei Medikamentation vorgenommen werden. Auch die Medikamentengebarung müßte dem jeweiligen Patienten hinsichtlich der Lagerung, aber auch hinsichtlich der Patientenbeschreibung namentlich eindeutig zugeschrieben werden. Die Betreiberin versucht offensichtlich, Probleme und Wünsche, die einzelne Heiminsassen "äußern, dadurch zu unterbinden, daß Freiheitsstrafen (Hausarrest) vorgenommen werden. Die Essensausgabe ist qualitativ unzureichend (ist manchmal nach Aussage der Patienten zu kalt), insbesondere aber auch hinsichtlich der zeitlichen Verfügbarkeit in keiner Weise den Bedürfnissen der Pfleglinge entsprechend. Die Arbeitszeit sowohl der leitenden Dipl. Krankenschwester als auch der beiden beschäftigten Pflegehelferinnen ist im Hinblick auf den Gesundheitszustand der Pfleglinge völlig unzureichend, wobei festzuhalten ist, daß diese Personen entweder gar nicht aufgenommen hätten werden dürfen oder entlassen hätten werden müssen. Es darf nicht sein, daß die Insassen verpflichtet werden zur Mitarbeit der hauswirtschaftlichen Tätigkeit in der Einrichtung. Die Sorgfaltspflicht und die Grundrechte und die Menschenwürde werden nicht wahrgenommen. Die Pflege ist derartig unzureichend, daß am heutigen Tag durch die Amtsabordnung eine unverzügliche Einweisung eines bettlägerigen Pfleglings in das KH Oberwart veranlaßt werden mußte, da Gefahr für sein Leben und seine Gesundheit bestand (z.B. Trombosengefahr bzw. Kontrakurgefahr und Decubitusgefahr).

Aus medizinischer und pflegerischer Sicht kann einem Weiterbetrieb der Einrichtung nicht zugestimmt werden, wobei eine sofortige Verlegung der Patienten mit einer Ausnahme nicht notwendig erscheint."

Aus den durchgeführten Kontrollen und vor allem den im Rahmen der letzten Kontrolle durchgeführten Erhebungen ergebe sich, daß durch die Beschwerdeführerin "wesentliche Bescheidauflagen", die vor allem der Qualität der Pflege der betreuten Personen dienten, nicht erfüllt worden seien. Nach Begehung der Einrichtung sei in der Niederschrift bei der Kontrolle am 21. Oktober 1995 festgehalten worden, daß von den im Betriebsbewilligungsbescheid vom 11. April 1995 festgelegten Auflagenpunkten bei dieser Kontrolle als erfüllt die Punkte 4, 11, 12, 19, 21 bis 27, als "teilweise erfüllt" die Punkte 1, 2, 5, 9, 10, 15 und als "nicht erfüllt" die Punkte 3, 6 bis 8, 13, 14, 16, 17, 20, zu gelten hätten und Punkt 18 als "Betriebsauflage" zu qualifizieren sei, und von den in der Niederschrift vom 5. Mai 1997 ersichtlichen drei Auflagenpunkte alle erfüllt seien. Durch die abgegebenen Gutachten werde diese Beurteilung dahingehend erhärtet, daß die betreuten Personen durch die Nichterfüllung der Auflagenpunkte und die dadurch gegebene Pflege Schaden erlitten bzw. eine Gefahr für deren psychische Gesundheit gegeben sei. Insbesondere würden die notwendige Sorgfaltspflicht, die Grundrechte und die Menschenwürde in keiner Weise wahrgenommen. Des weiteren erschienen sowohl die schriftlichen als auch die aus der Niederschrift ersichtlichen Angaben der Diplomkrankenschwester I.S. durchaus glaubwürdig, da diese mit der schriftlichen Arbeit eines Schülers der Fachschule für soziale Betreuung erhärtet würden und auch in vielen Punkten im Rahmen der Kontrolle durch Patentienaussagen erhärtet worden seien. Im Ergebnis sei somit "allgemein" die persönliche Eignung der Beschwerdeführerin zur Betreuung alter Menschen in Zweifel zu ziehen, da die gemachten Feststellungen in keiner Weise den Schluß zuließen, die Beschwerdeführerin würde die Menschenwürde der bei ihr untergebrachten Personen in irgendeiner Art und Weise achten. Hiezu sei auch noch festzuhalten, daß die Beschwerdeführerin im Rahmen der Kontrolle die bei ihr betreuten Personen immer nur mit dem Vornamen - "teilweise auch in diversen Verniedlichungsformen" - bezeichnet habe und über Ersuchen des Leiters der Amtshandlung, die Familiennamen der untergebrachten Menschen zu verwenden, eingestanden hätte, daß ihr diese "bei einigen entfallen" wären, da sie diese so gut wie nie verwende.

Die wiederholte Mißachtung von Auflagepunkten, insbesondere hinsichtlich der "Aufnahmemodalität" und "des Grades der Pflegebedürftigkeit" der zu betreuenden Personen durch die Beschwerdeführerin, "woraus im Endeffekt auch sämtliche andere Probleme" resultierten (die gesamte Einrichtung sei aufgrund der räumlichen und der personellen Struktur zur Betreuung alter Menschen, jedoch nicht zur Betreuung pflegebedürftiger Menschen geeignet), führe ebenfalls zu dem zwingenden Schluß, daß ein weiterer, gesetzeskonformer und vor allem die Menschenwürde des einzelnen respektierender Betrieb der Einrichtung nicht zu erwarten sei.

2. Gegen den angefochtenen Bescheid richtet sich die vorliegende, Rechtswidrigkeit des Inhaltes und Rechtswidrigkeit infolge Verletzung von Verfahrensvorschriften geltend machende Beschwerde mit dem Begehren, den angefochtenen Bescheid aufzuheben.

3. Die belangte Behörde legte die Akten des Verwaltungsverfahrens vor und erstattete eine Gegenschrift, in der sie die kostenpflichtige Abweisung der Beschwerde beantragte.

II.

Der Verwaltungsgerichtshof hat erwogen:

1. Die maßgeblichen Bestimmungen des Burgenländischen Altenwohnheim- und Pflegeheimgesetzes, LGBl. Nr. 61/1996, lauten:

"§ 1

Ziele und Grundsätze

Ziel dieses Gesetzes ist es, stationäre Einrichtungen zur Aufnahme von alten Menschen sowie vorübergehend oder dauernd pflegebedürftigen Personen (Altenwohn- und Pflegeheime) derart zu gestalten, daß die Menschenwürde der Heimbewohner geschützt, ihren Interessen und Bedürfnissen Rechnung getragen, ihre Selbständigkeit und Mobilität erhalten und eine bedarfsgerechte Struktur von Baulichkeiten und Dienstleistungen sichergestellt wird. Pflegebedürftig sind jedenfalls Personen, die ein Pflegegeld nach dem Bundespflegegeldgesetz, BGBl. Nr. 110/1993, zuletzt geändert durch das Bundesgesetz BGBl. Nr. 131/1995, oder einem Landespflegegeldgesetz beziehen.

§ 11

Bewilligung der Errichtung eines Altenwohn- oder Pflegeheimes

(1) Altenwohn- oder Pflegeheime dürfen nur mit Bewilligung der Landesregierung errichtet werden.

(2) Zum Nachweis der Erfüllung der Voraussetzungen für die Bewilligung sind erforderlich:

1. Angaben für die Beurteilung der Verläßlichkeit des Heimträgers oder der für ihn handelnden Personen;

2.

Angabe der Höchstzahl der zu betreuenden Personen;

3.

Angaben über vorgesehene Betreuungs-, Pflege- und Rehabilitationsmaßnahmen;

              4.              eine planliche Darstellung des Raum- und Funktionsprogrammes sowie eine technische Beschreibung;

              5.              ein Gutachten über das Vorliegen eines ausreichenden Brandschutzes;

              6.              Angaben über Maßnahmen betreffend Vorkehrungen für den Krisenfall;

              7.              Angaben über eine zeitgemäße Notrufanlage.

(3) Die Bewilligung ist - soweit dies erforderlich ist, unter Vorschreibung entsprechender Auflagen - zu erteilen, wenn die baulichen, technischen, personellen und organisatorischen Voraussetzungen einen den in § 1 genannten Zielen entsprechenden Betrieb erwarten lassen und keine Bedenken gegen die Verläßlichkeit des Heimträgers oder der für ihn handelnden Personen bestehen.

(4) Jede Änderung der dem Bewilligungsbescheid zugrundeliegenden Voraussetzungen ist bewilligungspflichtig.

§ 12

Betriebsbewilligung

(1) Die Aufnahme des Betriebes und die gänzliche oder teilweise Betriebseinstellung eines Altenwohn- oder Pflegeheimes bedarf einer Bewilligung der Landesregierung.

(2) Die Bewilligung ist - soweit dies erforderlich ist, unter Vorschreibung entsprechender Auflagen - zu erteilen, wenn

1. die im Bescheid gemäß § 11 Abs. 3 vorgeschriebenen Auflagen erfüllt sind,

2. die notwendige Anzahl und Qualifikation des vorgesehenen Pflegepersonals gegeben ist sowie

3. eine verantwortliche Pflegedienstleistung sowie die zur Betreuung und Pflege der Heimbewohner erforderlichen Einrichtungen und Hilfsmittel zur Verfügung stehen.

§ 14

Entzug der Bewilligung;

Untersagung der Weiterführung des Betriebes

(1) Die Betriebsbewilligung gemäß § 12 ist zu entziehen, wenn

1. die Voraussetzungen, die zur Erteilung der Bewilligung maßgeblich waren, weggefallen sind, oder

2.

festgestellte Mängel nicht fristgerecht behoben oder

3.

Bescheidauflagen nicht fristgerecht erfüllt wurden, und dadurch die Wahrung der Interessen und Bedürfnisse der Heimbewohner, insbesondere deren Pflege, nicht mehr gesichert ist oder daraus eine Gefahr für Leben und Gesundheit oder eine Verletzung der Menschenwürde entsteht.

...

§ 17

Vorschriften für bestehende Heime

Übergangs- und Schlußbestimmungen

(1) Vor Inkrafttreten dieses Gesetzes erteilte Bewilligungen gemäß § 26 des Burgenländischen Sozialhilfegesetzes gelten als im Sinne dieses Gesetzes erteilt. ..."

§ 26 Abs. 1 des Burgenländischen Sozialhilfegesetzes, LGBl. Nr. 7/1975, idF des Landesgesetzes, LGBl. Nr. 62/1996, lautet wie folgt:

"(1) Heime, die zur Gänze oder überwiegend der Betreuung von geistig Behinderten, psychisch Kranken, Haftentlassenen, Suchtgiftabhängigen oder unter Anfallskrankheiten leidenden Personen dienen, bedürfen unbeschadet der nach anderen Vorschriften zu erwirkenden behördlichen Bewilligungen zu ihrem Betrieb einer Bewilligung der Landesregierung. Die Landesregierung hat mit Verordnung festzulegen, welche sachlichen und persönlichen Ausstattungskriterien für den Betrieb einer Einrichtung zur Erreichung der Ziele dieses Gesetzes erforderlich sind. Der Betrieb von Krankenanstalten und Einrichtungen der Sozialversicherungsträger wird hiedurch nicht berührt."

2.1. Unter dem Gesichtspunkt der Rechtswidrigkeit infolge Verletzung von Verfahrensvorschriften rügt die Beschwerdeführerin, daß die belangte Behörde das ihr zustehende Recht auf Parteiengehör nicht im erforderlichen Ausmaß gewahrt habe. Die Beschwerdeführerin und ihre Mitarbeiter seien zum Zeitpunkt des Beginns der Kontrolle (um etwa 10.07 Uhr) mit der Zubereitung des Mittagessens für die Bewohner der in Rede stehenden Einrichtung beschäftigt gewesen, der Beschwerdeführerin sei es daher nicht möglich gewesen, der Kontrolle ständig beizuwohnen, insbesondere zu den Ausführungen der ehemaligen fachlichen Leiterin (Dipl. Sr. I.S.) Stellung zu nehmen und Einwendungen hiezu zu machen. Weiters bestreitet die Beschwerdeführerin in mehreren Punkten die von den Sachverständigen beschriebenen Mängel und nimmt diesbezüglich auf der Beschwerde beigeschlossene fachärztliche und ärztliche Schreiben (vom 27. Oktober 1997, vom 3. November 1997, vom 12. Dezember 1997, vom 22. Dezember 1997), auf weitere Schreiben von Angehörigen (bzw. einer Sachwalterin) von in der Einrichtung betreuten Personen (vom 26. Oktober 1997, 7. November 1997, 9. Dezember 1997, 16. Dezember 1997) sowie auf die bei der Kontrolle am 2. Juni 1997 gestellte Niederschrift Bezug. Hätte die belangte Behörde der Beschwerdeführerin das Recht auf Parteiengehör im erforderlichen Ausmaß eingeräumt und den Grundsätzen der Amtswegigkeit des Verfahrens sowie der Erforschung der materiellen Wahrheit entsprochen, so hätte sie nach Meinung der Beschwerdeführerin feststellen müssen, daß die bestrittenen Mängel nicht vorlägen und die Beschwerdeführerin zur Betreuung alter Menschen sehr wohl geeignet sei und die Menschenwürde der in Rede stehenden Einrichtung untergebrachten Personen in erforderlicher Art und Weise geachtet würden.

2.2. Diese Verfahrensrügen sind nicht zielführend.

Wie erwähnt, hat die belangte Behörde über die Kontrolle der in Rede stehenden Einrichtung am 21. Oktober 1997 eine Niederschrift aufgenommen.

Gemäß § 15 AVG liefert, soweit nicht Einwendungen erhoben wurden, eine gemäß § 14 aufgenommene Niederschrift über den Verlauf und den Gegenstand der betreffenden Amtshandlung vollen Beweis. Der Gegenbeweis der Unrichtigkeit des bezeugten Vorgangs bleibt zulässig. Gemäß § 14 Abs. 3 erster Satz AVG ist jede Niederschrift dem Vernommenen oder sonst beigezogenen Personen, wenn sie nicht darauf verzichten, vorzulesen und von ihnen durch Beisetzung ihrer eigenhändigen Unterschrift zu bestätigen.

Nach Ausweis der besagten Niederschrift hat die Beschwerdeführerin diese (an deren Ende) durch ihre eigene Unterschrift bestätigt und ausdrücklich auf die Verlesung der Niederschrift und auf die Abgabe einer Stellungnahme zu deren Inhalt verzichtet.

Damit hat sich die Beschwerdeführerin bereits im Verwaltungsverfahren des Rechtes begeben, die Richtigkeit dieser Niederschrift zu bekämpfen.

Die belangte Behörde hat daher vorliegend das Recht der Beschwerdeführerin auf Parteiengehör nicht verletzt, zumal die Behörde nach der Aufnahme der Niederschrift am 21. Oktober 1997 keine darüber hinausgehenden Ermittlungen des Sachverhaltes mehr vorgenommen hat.

Soweit sich die Beschwerdeführerin mit den besagten Rügen gegen die von der belangten Behörde vorgenommene Beweiswürdigung wendet, ist folgendes festzuhalten: Dem Verwaltungsgerichtshof steht die Kontrolle der Beweiswürdigung nur insoweit zu, ob der Sachverhalt genügend erhoben ist und ob die von der Beweiswürdigung vorgenommenen Erwägungen schlüssig sind, also den Denkgesetzen und dem allgemeinen menschlichen Erfahrungsgut entsprechen, nicht aber ob der Akt der Beweiswürdigung in dem Sinne richtig ist, daß z.B. eine die Position des Beschwerdeführers belastende und nicht dessen Verantwortung entsprechende Sachverhaltsannahme den Tatsachen entspricht (vgl. hiezu das hg. Erkenntnis eines verstärkten Senats vom 3. Oktober 1985, Zl. 85/02/0053). Die Begründung eines Bescheides muß erkennen lassen, welcher Sachverhalt der Entscheidung zugrunde gelegt wurde, aus welchen Erwägungen die Behörde zur Ansicht gelangt ist, daß gerade dieser Sachverhalt vorliegt (vgl. etwa das hg. Erkenntnis vom 28. Oktober 1992, Zl. 91/03/0291).

Auf dem Boden dieser Rechtslage vermag der Verwaltungsgerichtshof keine Rechtswidrigkeit der Beweiswürdigung wahrzunehmen. Die belangte Behörde stützt - wie im Punkt I.1. dargetan - die maßgeblichen Feststellungen auf die Ergebnisse der in der Einrichtung der Beschwerdeführerin im Jahr 1997 durchgeführten Kontrollen im Sinn des § 15 leg. cit., insbesondere auf die bei der am 21. Oktober 1997 vorgenommenen Kontrolle erstatteten Sachverständigengutachten, die dabei erfolgten Aussagen sowie auch die eigenen Wahrnehmungen der belangten Behörde bei dieser Kontrolle. Die oben wiedergegebenen Sachverständigengutachten (Punkt I.1.) setzen sich ausführlich mit den von den Sachverständigen erhobenen Befunden auseinander, wobei nicht erkennbar ist, daß die Befundaufnahme unvollständig und die in den Gutachten gezogenen fachlichen Schlußfolgerungen in sich widersprüchlich oder in dem eben genannten Sinn unschlüssig wären. Dasselbe gilt im übrigen auch für die eigenen Wahrnehmungen der belangten Behörde bei der besagten Kontrolle.

Die belangte Behörde hat weiters den maßgeblichen Sachverhalt für die von ihr vorgenommene rechtliche Subsumtion in einer für die Nachvollziehbarkeit der Bescheidbegründung ausreichenden Weise dargestellt.

3.1. Die Beschwerdeführerin rügt die von der belangten Behörde vorgenommene Beweiswürdigung auch noch aus folgendem Gesichtspunkt:

Die Behörde habe außer acht gelassen, daß die Tätigkeit der Diplomkrankenschwester I.S. im Altenwohnheim der Beschwerdeführerin erst kurz vor der besagten Kontrolle geendet habe und aus diesem Grund in deren Aussage "allfällige Emotionen" eine große Rolle spielten; schon während deren Tätigkeit in der Einrichtung sei es zwischen ihr und der Beschwerdeführerin immer wieder zu "persönlichen Zerwürfnissen" gekommen, sodaß die Beschwerdeführerin der genannten Diplomkrankenschwester immer wieder eine "Beendigung des Werkvertrages" angekündigt habe. Die von letzterer erhobenen schweren Vorwürfe gegen die Beschwerdeführerin und deren Leitung der genannten Einrichtung stellten daher "einen Racheakt" dar, um der Beschwerdeführerin Schaden zuzufügen. Zu berücksichtigen wäre weiters auch gewesen, daß die genannte Diplomkrankenschwester Angaben gemacht habe, von denen sie aufgrund ihrer Dienstzeit keine Kenntnis hätte haben können; auch liege "der Verdacht nahe", daß die von der genannten Diplomkrankenschwester vorgelegte schriftliche Arbeit eines Schülers auf deren Wunsch geschrieben worden sei, um sie "in ihrem Verhalten gegen die Beschwerdeführerin zu unterstützen". Die Beweiswürdigung der belangten Behörde entspreche daher nicht den Denkgesetzen und sei "auf starre Beweisregeln" gegründet, weshalb sie nicht schlüssig erscheine.

3.2. Auch mit diesem Vorbringen zeigt die Beschwerde keine Rechtswidrigkeit des angefochtenen Bescheides auf.

Der Beschwerdeführerin wurde die Bewilligung zum Betrieb des in Rede stehenden Altenwohnheims mit Bescheid vom 11. April 1995 unter einer Reihe von Auflagen erteilt. Punkt 17 dieser Auflagen lautet wie folgt:

"Die Bedürfnisse der Patienten müssen erfaßt werden, die Pflege geplant sowie Restfähigkeiten erhalten und gefördert werden. Eine fachgerechte, eine zeitgerechte und ein individueller Ablauf der Pflege muß nach Anordnung durchgeführt werden."

In dem in der Niederschrift vom 21. Oktober 1997 wiedergegebenen, von einem psychologischen Amtssachverständigen und einer Sozialarbeiterin erstatteten Sachverständigengutachten wird in schlüssiger Weise festgehalten, daß in dem Altenwohnheim infolge des

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ebenfalls wiedergegebenen - Befundes "die Wahrung der Interessen und Bedürfnisse der Heimbewohner nicht mehr gesichert" war und

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mangels einer "adäquaten Förderung" bzw. der "Nichtbehandlung" der "beschriebenen Verhaltensstörungen" - eine "Gefahr für die psychische Gesundheit" für die hier untergebrachten Menschen bestand. Der medizinische Amtssachverständige und die Sachverständige für den Pflegefachdienst hielten in ihrem Gutachten unter anderem fest, daß "die Fachpflege ... schon vom Zeitaufwand bzw. vom verfügten Personal" her "nicht ausreichend" war und die "Essensausgabe" als "qualitativ unzureichend" und - in zeitlicher Hinsicht - den Bedürfnissen der Pfleglinge nicht entsprechend erschien; auch sei "die Arbeitszeit der leitenden Dipl. Krankenschwester als auch der beiden beschäftigten Pflegehelferinnen im Hinblick auf den Gesundheitszustand der Pfleglinge völlig unzureichend".

Wenn die belangte Behörde auf dem Boden dieser ihren Feststellungen zugrundeliegenden schlüssigen Gutachten zu dem Ergebnis gelangt ist, daß die Beschwerdeführerin eine maßgebliche Bescheidauflage nicht fristgerecht erfüllt hat und dadurch die Wahrung der Interessen und Bedürfnisse der Heimbewohner, insbesondere deren Pflege, nicht mehr gesichert war, und daraus auch eine Gefahr für die psychische Gesundheit der Heimbewohner gegeben sei, weshalb der Beschwerdeführerin die in Rede stehende Bewilligung gemäß § 14 Abs. 1 Z. 3 leg. cit. zu entziehen sei, kann dies nicht als rechtswidrig erkannt werden. Auf die in der besagten Niederschrift beanstandete Nichteinhaltung bzw. mangelhafte Einhaltung anderer derartiger Auflagen braucht somit nicht weiter eingegangen zu werden. Weiters macht die Beschwerdeführerin im Rahmen dieser Verfahrensrüge auf bloßen Mutmaßungen gegründete Zweifel geltend, die nicht geeignet sind, Bedenken gegen die Beweiswürdigung im Rahmen der diesbezüglich dem Verwaltungsgerichtshof zukommenden Prüfung (vgl. die Ausführungen in Pkt. II.2.2.) zu erwecken, zumal diese Aussagen mit dem aus medizinischer und pflegefachlicher Sicht erstatteten Befund in keinem Widerspruch stehen, sondern mit diesem übereinstimmen (vgl. die entsprechenden Wiedergaben im Punkt I.1.) und die belangte Behörde ihre Erwägungen, warum sie den Aussagen der in Rede stehenden Diplomkrankenschwester Glauben geschenkt hat, im Rahmen der Beweiswürdigung (nachvollziehbar) dargelegt hat.

4. Aus den dargelegten Erwägungen ergibt sich, daß die beschwerdeführende Partei durch den angefochtenen Bescheid in ihren Rechten weder wegen der geltend gemachten noch wegen einer vom Verwaltungsgerichtshof aus eigenem aufzugreifenden Rechtswidrigkeit verletzt worden ist.

Die Beschwerde war infolgedessen gemäß § 42 Abs. 1 VwGG als unbegründet abzuweisen.

5. Der Spruch über den Aufwandersatz gründet sich auf die §§ 47 ff VwGG iVm der Verordnung BGBl. Nr. 416/1994. Wien, am 9. Juli 1998