TE OGH 1987/6/30 10ObS8/87

Der Oberste Gerichtshof hat als Revisionsgericht in Arbeits- und Sozialrechtssachen durch den Senatspräsidenten des Obersten Gerichtshofes Dr. Resch als Vorsitzenden und durch die Hofräte des Obersten Gerichtshofes Mag. Engelmaier und Dr. Bauer als weitere Richter sowie Dr. Rudolf Pokorny und Karl-Siegfried Pratscher als fachkundige Laienrichter in der Rechtssache der klagenden Partei ***** E*****, vertreten durch Dr. Werner Leimer und Dr. Manfred Leimer, Rechtsanwälte in Linz, wider die beklagte Partei O*****, vertreten durch

Dr. Adolf Fiebich und Dr. Vera Kremslehner, Rechtsanwälte in Wien, wegen Kostenerstattung (Streitwert 1.392,-- S) infolge Revision der klagenden Partei gegen das Urteil des Oberlandesgerichtes Linz als Berufungsgerichtes in Arbeits- und Sozialrechtssachen vom 3. Februar 1987, GZ 12 Rs 17/87-20, womit infolge Berufung der beklagten Partei das Urteil des Schiedsgerichtes der Sozialversicherung für Oberösterreich in Linz vom 24.März 1986, GZ 6 c C 2/85-15, abgeändert wurde, in nichtöffentlicher Sitzung zu Recht erkannt:

Der Revision wird teilweise Folge gegeben.

Das angefochtene Urteil wird teilweise dahingehend abgeändert, daß es einschließlich des bestätigenden Teiles insgesamt zu lauten hat:

"Die beklagte Partei ist schuldig, der klagenden Partei einen Betrag von S 1.252,80 binnen 14 Tagen zu bezahlen.

Das weitere Begehren der Klägerin auf Bezahlung eines Betrages von S 139,20 wird abgewiesen."

Die beklagte Partei ist schuldig, der klagenden Partei die mit S 1.209,12 bestimmten Kosten des Revisionsverfahrens (darin enthalten S 109,92 Umsatzsteuer) binnen 14 Tagen zu ersetzen.

Entscheidungsgründe:

Die Klägerin ist nichtpragmatisierte Leiterin eines von der S***** betriebenen Kindergartens. Sie leidet seit ihrer Geburt an einem Sturge-Weber-Syndrom. Auf Grund dieser Erkrankung hat sie großflächige entstellende Feuermale im Gesicht. Mit Hilfe der ihr vom praktischen Arzt Dr. S***** verordneten Abdeckcreme Covermark kann sie die Hautveränderungen so kaschieren, daß sie fast zu übersehen sind.

Die Klägerin begehrt die Bezahlung eines Betrages von S 1.392,-- als Erstattung der Kosten für die Abdeckcreme durch die beklagte Partei. Sie gründet ihren Anspruch darauf, daß sie infolge der erheblichen Entstellung an Depressionen leide, die bei Nichtabdeckung oder nicht ordnungsgemäßer Abdeckung der betroffenen Gesichtsteile mit einem entsprechenden Mittel jedes Mal wieder akut würden. Da alle medizinischen Maßnahmen bisher keinen Erfolg gebracht hätten, sei sie gezwungen, täglich die Feuermale im Gesicht abzudecken. Dafür hätten sich die Präparate unter dem Namen Covermark am zweckmäßigsten erwiesen. Zur sachgemäßen Abdeckung benötige sie verschiedene Covermark-Produkte, für deren laufende Anschaffung sie monatlich S 900,-- ausgeben müsse. Sie habe am 30.11.1984 derartige Präparate um S 1.392,-- gekauft. Die Beklagte sei zum Ersatz dieser Kosten verpflichtet, da die Abdeckpräparate als Heilmittel oder Heilbehelf allenfalls als Hilfsmittel zu qualifizieren seien und daher eine Leistungspflicht der Beklagten bestehe.

Die beklagte Partei beantragte die Abweisung der Klage und brachte vor, daß die Erkrankung der Klägerin, nämlich das Sturge-Weber-Syndrom keiner medikamentösen Behandlung, allenfalls aber einer chirurgischen Behandlung zugänglich sei. Die Abdeckung der Feuermale mit einer besonderen Schminke sei keinesfalls als Krankenbehandlung im Sinne des § 133 ASVG anzusehen. Das Erstgericht gab dem Klagebegehren statt, wobei es über den eingangs dargestellten Sachverhalt hinaus der Entscheidung nachstehenden Sachverhalt zugrundelegte:

Durch die Feuermale ist fast das gesamte Gesicht der Klägerin von der Stirne über beide Wangen bis zum Ohr, die gesamte Nase, die Oberlippe bis zur Unterlippe und das Kinn bedeckt. Es bestehen tief dunkle, weinrote Flecken von unterschiedlicher Farbintensität, teilweise sind auch kleine weißliche Areale eingesprengt. Die Klägerin hat bisher nie an einer merkbaren Depression gelitten. Sie benötigte diesbezüglich auch nie eine Behandlung und war deshalb nie im Krankenstand. Sie konnte immer schon durch verschiedene Make Ups bzw. durch das zuletzt verwendete Präparat Covermark ihr stark störendes Feuermal soweit kaschieren, daß dadurch für sie eine psychisch nicht belastende Situation erreicht werden konnte. Das unübersehbare und entstellende Feuermal kann ohne adäquate Abdeckung zur Depressivität führen. Das Sturge-Weber-Syndrom und die damit verbundenen Feuermale im Gesicht der Klägerin sind ein unbehebbares Leiden.

Rechtlich führte das Erstgericht aus, daß eine Kostenerstattungspflicht der beklagten Partei bestehe, weil die erforderlichen Abdeckmittel zur kosmetischen Behandlung der Krankheit der Klägerin als Heimittel gemäß §§ 133,136 ASVG anzusehen seien. Durch die Krankenbehandlung gemäß § 133 Abs.2 ASVG soll die Gesundheit, die Arbeitsfähigkeit und die Fähigkeit, für die lebenswichtigen persönlichen Bedürfnisse zu sorgen, nach Möglichkeit wiederhergestellt, gefestigt oder gebessert werden. Weitgehende Entstellungen des äußeren Erscheinungsbildes eines Menschen könnten arbeitsbehindernd wirken, wenn diese Entstellungen soweit gingen, daß es bei uneinsichtigen Menschen zu ständiger Verspottung und damit unter Umständen zu einer unerträglichen psychischen Belastung des Betroffenen führe. Die Verwendung der Abdeckmittel sei imstande, solche Belastungen zu lindern; auch kosmetische Behandlungen seien als Krankenbehandlung anzusehen, wenn sie zur Beseitigung anatomischer oder funktioneller Krankheitszustände dienten. Da nach § 133 Abs.3 ASVG sogar die Beseitigung, d.h. der chirurgische Eingriff im Falle anatomischer oder funktioneller Krankheitszustände vom Gesetz als Leistung vorgesehen werde, sei diese Vorschrift so auszulegen, daß auch die weit einfachere und kostengünstigere Abdeckung eines Feuermales als kosmetische Behandlung anzusehen sei. Ob der Arzt mit der Verschreibung des Mittels gegen die Richtlinien der ökonomischen Verschreibweise von Arzneimitteln und Heilmitteln sowie Heilbehelfen verstoßen habe, sei unbeachtlich, da diese Verordnung die Bestimmungen der gesetzlichen Krankenversicherung nicht einschränken könne.

Über Berufung der beklagten Partei änderte das Berufungsgericht dieses Urteil im Sinne einer Klageabweisung ab, wobei es gemäß § 45 Abs.1 Z 2 ASGG aussprach, daß die Revision zulässig sei. Es begründete die abändernde Entscheidung damit, daß nach dem klaren Wortlaut des § 133 ASVG über den Umfang der Krankenbehandlung die Leistungspflicht der beklagten Partei ausschließlich darauf abziele, dem Erkrankten Aufwandersatz für medizinische Maßnahmen, die zu einer positiven Veränderung seines Zustandes führen oder zumindest führen können, zu gewähren. Stehe - wie im vorliegenden Fall - fest, daß mit einer bestimmten Anwendung keine Heilung oder Linderung der Krankheit sondern nur eine optische Verbesserung der durch die Krankheit hervorgerufenen Beeinträchtigung der äußeren Erscheinung erzielt werden könne, so lasse sich die Kostenersatzpflicht nicht damit begründen, daß das kosmetische Mittel einfacher und kostengünstiger sei, als etwa eine kosmetische Operation. Dieser Auffassung des Erstgerichtes könnte allenfalls dann zugestimmt werden, wenn eine kosmetische Operation oder eine andere kosmetische Behandlung, die die Krankheit beheben könnte, möglich wäre und der Versicherte statt dessen die einfachere und kostensparendere Methode der Anwendung von Kosmetika wähle. Ein solcher Fall liege jedoch nicht vor, da feststehe, daß der Krankheitszustand durch keine Behandlungsmethode behebbar sei. Abgesehen davon könne nicht von vornherein davon ausgegangen werden, daß die lebenslange Verwendung von teuren Kosmetikartikeln zur Verdeckung einer Verunstaltung billiger sei als etwa eine kosmetische Operation. Der vom Erstgericht aus § 133 Abs.3 ASVG gezogene Schluß sei unzulässig. Wegen der fehlenden Einwirkungsmöglichkeit auf die Krankheit selbst durch Verwendung der Covermarkpräparate, also der Unmöglichkeit damit irgendeinen Heilerfolg zu erzielen, könnten die Präparate auch nicht als Heilmittel oder Heilbehelfe im Sinne der §§ 136 f ASVG qualifiziert werden.

Auf Grund des psychiatrischen Gutachtens stehe fest, daß die Klägerin nicht an einer Depression gelitten habe und auch derzeit nicht darunter leide. Es sei zwar grundsätzlich möglich, daß das unübersehbare und entstellende Feuermal ohne adäquate Abdeckung zu einer Depressivität führen könne, doch sei dies im vorliegenden Fall unwahrscheinlich. Daraus ergäbe sich entgegen der vom Erstgericht vertretenen Meinung, daß die kosmetischen Mittel auch unter dem Aspekt der Beseitigung oder Besserung einer Depression nicht als Krankenbehandlung im Sinne des § 133 ASVG gesehen werden könnten. Gegen dieses Urteil richtet sich die Revision der Klägerin aus den Revisionsgründen der Mangelhaftigkeit des Berufungsverfahrens und der unrichtigen rechtlichen Beurteilung mit den Anträgen, es im Sinne einer Klagestattgebung abzuändern, oder es aufzuheben und die Sache zur Ergänzung des Verfahrens und neuerlichen Entscheidung an eine der Vorinstanzen zurückzuverweisen.

Die Beklagte beantragt, der Revision nicht Folge zu geben.

Die Revision ist teilweise berechtigt.

Soweit die Klägerin das erhobene Begehren aus den Bestimmungen der §§ 133, 136, 137 ASVG abzuleiten versucht, kann der von ihr vertretenen Ansicht allerdings nicht beigetreten werden. Wohl trifft es zu, daß die Ausführungen des Berufungsgerichtes, es sei unwahrscheinlich, daß ohne adäquate Abdeckung der Feuermale eine solche psychische Beeinträchtigung eintreten werde, daß daraus eine behandlungsbedürftige Depression entstehe, durch die Feststellungen nicht gedeckt sind. Diese Wendung findet sich zwar im Gutachten des Sachverständigen ***** K*****, nicht jedoch in den Urteilsfeststellungen des Erstgerichtes. Diese Feststellung ist jedoch für die Entscheidung nicht wesentlich.

Trotz der Anordnung des hier noch anzuwendenden § 387 Abs.2 ASVG alt, trifft die Klägerin die materielle Beweislast insofern, als es ihr zum Nachteil gereicht, wenn nach Ausschöpfung aller zur Verfügung stehenden Möglichkeiten die Beweisergebnisse zur Begründung des Anspruches nicht ausreichen. Auf medizinischem Gebiet wird zwar oft eine absolut sichere Aussage sowohl in der einen als auch in der anderen Richtung nicht möglich sein. In solchen Fällen reicht es aus, wenn der Sachverständige auf die bestehenden Zweifelsfragen hinweist. Notwendig ist es jedoch, daß die Zweifel mit naturwissenschaftlicher Wahrscheinlichkeit beseitigt werden. Zur Herstellung eines Beweises ist ein solches Maß an Wahrscheinlichkeit zu fordern, daß sich vernünftigerweise die richterliche Überzeugung hierauf gründen kann. Grundsätzlich richtet sich die Beweislastverteilung nach allgemeinen Grundsätzen. Dementsprechend hat, sofern im materiellen Recht nicht eine Beweislastumkehr vorgesehen ist - was für den vorliegenden Fall nicht zutrifft - , der Kläger die anspruchsbegründenden Tatsachen nachzuweisen. Gelingt ihm dieser Beweis nicht, so geht dies zu seinen Lasten. Die Klägerin hat ihren Anspruch unter anderem darauf gegründet, daß sie an Depressionen leide und sich bei Nichtverwendung des Abdeckmittels der depressive Zustand so verstärken würde, daß sich eine Depression mit Krankheitswert ausbilden würde. Für diese Behauptung trifft sie die Beweislast. Die Feststellung, daß die Nichtverwendung eines Abdeckmittels zur Depressivität führen könnte, bringt nur die Möglichkeit eines derartigen Kausalverlaufes zum Ausdruck. Den Nachweis dafür, daß als Folge der Nichtabdeckung gerade bei ihr eine depressive Erkrankung auftreten würde, hat die Klägerin damit nicht erbracht. Erforderlich wäre - wie dargestellt - der Nachweis eines solchen Maßes an Wahrscheinlichkeit, daß sich die richterliche Überzeugung darauf gründen kann. Dafür bietet aber die erwähnte Feststellung keine Grundlage. Selbst wenn - unter Außerachtlassung der vom Berufungsgericht ohne Beweiswiederholung unmittelbar aus dem Sachverständigengutachten getroffenen Feststellung - von dem vom Erstgericht dem Urteil zugrunde gelegten Sachverhalt ausgegangen wird, kommt man zu dem allein relevanten Ergebnis, daß das Entstehen einer Depression mit Krankheitswert im Falle der Nichtabdeckung der Feuermale nicht erwiesen ist.

Gemäß § 133 Abs.1 ASVG umfaßt die Krankenbehandlung ärztliche Hilfe, Heilmittel und Heilbehelfe. Da eine depressive Erkrankung bei der Klägerin nicht besteht und der Eintritt einer solchen Erkrankung als Folge der Nichtabdeckung nicht erwiesen ist, ist ausschließlich die Frage zu prüfen, ob die Abdeckung der Feuermale an sich einen Erstattungsanspruch nach §§ 133 ff ASVG zu rechtfertigen vermag. Die Abdeckung der Feuermale dient der positiven Veränderung des äußeren Erscheinungsbildes, ohne auf das Leiden selbst einen Einfluß zu nehmen und ist damit als kosmetische Maßnahme anzusehen. Für solche Maßnahmen sieht § 133 Abs.3 ASVG Sonderbestimmungen vor. Kosmetische Behandlungen gelten demzufolge als Krankenbehandlung, wenn sie zur Beseitigung anatomischer oder funktioneller Krankheitszustände dienen. Diese Voraussetzungen liegen nicht vor. Bei den Feuermalen handelt es sich um irreversible anatomische Veränderungen; funktionelle Kranheitszustände bestehen nicht. Die Abdeckung der Feuermale kann daher dem Begriff der Krankenbehandlung nach § 133 Abs.3 ASVG nicht zugeordnet werden, so daß ein Anspruch auf eine der im Katalog des § 133 Abs.1 ASVG genannten Leistungen nicht besteht. Eventualiter stützte die Klägerin ihr Begehren aber auch auf

§ 154 ASVG. Diese Bestimmung, zu der das Berufungsgericht nicht Stellung genommen hat, bietet eine Grundlage für das erhobene Begehren.

§ 154 Abs.1 ASVG bestimmt, daß die Satzung bei Verstümmelungen, Verunstaltungen und körperlichen Gebrechen, welche die Gesundheit, die Arbeitsfähigkeit oder die Fähigkeit, für die lebenswichtigen persönlichen Bedürfnisse zu sorgen, wesentlich beeinträchtigen, Zuschüsse für die Anschaffung der notwendigen Hilfsmittel vorsehen kann; dafür, daß die im weiteren getroffenen Bestimmungen über die Subsidiarität eines derartigen Anspruches dem Leistungsbegehren der Klägerin nach dieser Gesetzesstelle entgegenstünden, besteht kein Anhaltspunkt. Nach der im weiteren getroffenen Definition (§ 154 Abs.1 Satz 4 ASVG) sind als Hilfsmittel Gegenstände oder Vorrichtungen anzusehen, die geeignet sind, die Funktion fehlender oder unzulänglicher Körperteile zu übernehmen (lit.a) oder die mit einer Verstümmelung, Verunstaltung oder einem Gebrechen verbundene körperliche oder psychische Beeinträchtigung zu mildern oder zu beseitigen (lit.b). Gemäß § 39 der Satzung der beklagten Partei wurde eine Leistungspflicht der beklagten Partei für die Kosten der Anschaffung von Hilfsmitteln unter den in der Satzung dargestellten Bedingungen begründet. Die Voraussetzung für die Kostenübernahme sind gleichlautend mit der oben zitierten einleitenden Bestimmung des § 154 Abs.1 ASVG geregelt, wobei Abs.2 des § 39 der Satzung normiert, daß zehn von Hundert der Kosten der Hilfsmittel, die nur einmal oder kurzfristig verwendet werden können und daher in der Regel einmal im Monat erneuert werden müssen, vom Versicherten zu tragen sind; die in Abs.1 näher geregelte Kostenübernahme gilt in diesem Fall nicht. Handelt es sich um ein Hilfsmittel im Sinne des § 39 Abs.1 der Satzung - wobei zur Auslegung des Begriffes "Hilfsmittel" überdies § 154 Abs.1 Satz 4 ASVG heranzuziehen ist - und liegen die Voraussetzungen des § 39 Abs.2 der Satzung vor, so besteht eine Verpflichtung der beklagten Partei zur Übernahme von 90 % der Kosten; es handelt sich dabei um eine Pflichtleistung (§ 121 Abs.2 Z 1 ASVG).

Die Feststellungen des Erstgerichtes geben die Veränderungen des äußeren Erscheinungsbildes der Klägerin durch die bestehenden Feuermale in anschaulicher Form wieder. Es kann davon ausgehend kein Zweifel bestehen, daß für den Fall der Nichtabdeckung dieser Entstellung die Arbeitsfähigkeit der Klägerin, insbesonders im Hinblick auf ihren Beruf als Kindergärtnerin, wesentlich beeinträchtigt wäre. Die von der Klägerin verwendete Abdeckcreme ist nach den Feststellungen geeignet, die bestehende, durch die verunstaltenden Feuermale bedingte körperliche Beeinträchtigung zumindest zu mildern und damit ihre uneingeschränkte Arbeitsfähigkeit in ihrem Beruf sicherzustellen; die Klägerin hat nach den Feststellungen auch bisher teilweise mit anderen Mitteln die Feuermale abgedeckt, wenn sie auch bisher mit einem Erstattungsanspruch an die beklagte Partei herangetreten ist. Die zur Abdeckung verwendeten Mitteln sind daher als Hilfsmittel im Sinne des § 154 Abs.1 ASVG, § 39 der Satzung der beklagten Partei zu qualifizieren und von der Leistungspflicht der beklagten Partei umfaßt; eine Einwendung gegen die Höhe des Anspruches wurde von der beklagten Partei nicht erhoben.

Die beklagte Partei verweist in ihrer Gegenausführung auf Punkt 15 e der vom Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger auf der Grundlage des § 31 Abs.3 Z 11 ASVG erlassenen Richtlinien über die ökonomische Verschreibweise von Arznei- und Heilmitteln sowie Heilbehelfen; nach dieser Bestimmung sei eine Kostenübernahme für sämtliche Kosmetika und Mittel die zur Reinigung, Pflege oder Färbung der Haut, des Haares, der Nägel, der Zähne, der Mundhöhle usw. dienen, grundsätzlich ausgeschlossen. Die Frage, welche Rechtsnatur diesen Richtlinien zukommt, kann unerörtert bleiben. Nach ihrem Titel treffen sie Regelungen ausdrücklich nur für Arznei- und Heilmittel sowie Heilbehelfe. Selbst wenn den Richtlinien allgemein verbindlicher Charakter zukäme, wären die dort aufgestellten Grundsätze auf die Kostenübernahmspflicht der beklagten Partei für Hilfsmittel nicht anwendbar.

Im weiteren verweist die beklagte Partei auf den grundsätzlich beschränkten Aufgabenbereich der sozialen Krankenversicherung; es sei unmöglich, der Krankenversicherung Aufgaben zuzuweisen, die sie von Gesetz wegen nicht zu erfüllen habe; eine stattgebende Entscheidung würde ein Präjudiz schaffen, die Leistungspflicht der Krankenversicherungsträger in unvorhergesehener Weise ausweiten und damit eine unabsehbare Kostenbelastung mit sich bringen, wobei die beklagte Partei ihren Standpunkt mit mehreren demonstrativen Beispielen zu untermauern versucht.

Diese Ausführungen vermögen nicht zu überzeugen. Die Leistungspflicht der beklagten Partei besteht im Rahmen der durch Gesetz und Satzung geschaffenen Grenzen. Die von der beklagten Partei dargestellten Argumente über die Funktion der sozialen Krankenversicherung vermögen dem Leistungsanspruch der Klägerin im vorliegenden Fall nicht zu berühren. Diese Überlegungen sind zweifellos wertvolle Auslegungshilfen und sprechen gegen eine extensive Interpretation der Vorschriften über die Voraussetzungen für die Gewährung einzelner Leistungen. Bei Prüfung der Frage, ob eine Kostenübernahmepflicht der beklagten Partei besteht, ist damit ein eher strenger Maßstab anzulegen.

Im vorliegenden Fall ist jedoch die entstellende Hautverfärbung im Gesicht der Klägerin so gravierend, daß sie - wie dargestellt - eine wesentliche Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit darstellt, so daß auch unter Anlegung einer restriktiven Interpretation des § 154 Abs.1 ASVG, § 39 der Satzung der beklagten Partei die Voraussetzungen für die Leistungspflicht der beklagten Partei gegeben sind. Die von der Revisionsbeantwortung ins Spiel gebrachten Beispiele sind mit dem vorliegenden Fall keineswegs vergleichbar, so daß die Argumente, die im Hinblick auf den besonders gravierenden vorliegenden Fall die Leistungspflicht begründen, auf diese Fälle nicht übertragbar sind.

Das angefochtene Urteil war daher im Sinne einer teilweisen Klagestattgebung abzuändern; in dem Umfang, in dem die Satzung eine teilweise Kostentragungspflicht des Versicherten vorsieht, besteht das geltend gemachte Begehren nicht zu Recht.

Die Entscheidung über die Kosten des Revisionsverfahrens gründet sich auf § 77 Abs.1 Z 2 lit.a ASVG.