TE OGH 1993/2/23 10ObS312/92

Der Oberste Gerichtshof hat als Revisionsgericht in Arbeits- und Sozialrechtssachen durch den Senatspräsidenten des Obersten Gerichtshofes Dr.Kropfitsch als Vorsitzenden und durch die Hofräte des Obersten Gerichtshofes Mag.Engelmaier und Dr.Angst als weitere Richter sowie die fachkundigen Laienrichter Dr.Robert Prohaska und Dr.Raimund Zimmermann aus dem Kreis der Arbeitgeber in der Sozialrechtssache der klagenden Partei Rudolf K*****, vertreten durch Dr.Gerald Reiter, Sekretär der Arbeiterkammer Linz, 4020 Linz, Volksgartenstraße 40, dieser vertreten durch Zamponi, Weixelbaum & Partner, Rechtsanwälte in Linz, wider die beklagte Partei Sozialversicherungsanstalt der Bauern, 1031 Wien, Ghegastraße 1, diese vor dem Obersten Gerichtshof nicht vertreten, wegen Gewährung eines Kostenzuschusses für Zahnersätze, infolge Revision der klagenden Partei gegen das Urteil des Oberlandesgerichtes Linz als Berufungsgerichtes in Arbeits- und Sozialrechtssachen vom 4.April 1991, GZ 12 Rs 21/91-30, womit infolge Berufung der klagenden Partei das Urteil des Kreisgerichtes Ried im Innkreis als Arbeits- und Sozialgerichtes vom 28.Dezember 1990,GZ 5 Cgs 171/89-26, bestätigt wurde, in nichtöffentlicher Sitzung den

Beschluß

gefaßt:

Der Revision wird Folge gegeben.

Die Urteile der Vorinstanzen werden aufgehoben. Die Rechtssache wird zur neuen, nach Ergänzung des Verfahrens zu fällenden Entscheidung an das Erstgericht zurückverwiesen.

Die Rechtsmittelkosten sind einschließlich der Kosten des Klägers für die Beteiligung an dem vor dem Verfassungsgerichtshof durchgeführten Verfahren und seines Kostenbestimmungsantrags weitere Verfahrenskosten.

Begründung:

Beim Kläger wurde im September 1988 von einem Zahnarzt in Ungarn eine zwölfstellige Keramikbrücke im Oberkiefer sowie eine sechsstellige Keramikbrücke im rechten und eine fünfstellige Keramikbrücke im linken Unterkiefer angebracht. Es wurden ihm hiefür 58.900 Forint in Rechnung gestellt.

Die beklagte Partei gewährte dem Kläger für die Brücke im linken Unterkiefer einen Kostenzuschuß von 2.500 S und lehnte die Gewährung eines Kostenzuschusses für die beiden anderen Brücken mit der Begründung ab, daß sie weder den wirtschaftlichen noch den medizinischen Anforderungen entsprächen.

Das Erstgericht wies das Klagebegehren, die beklagte Partei sei schuldig, dem Kläger den Kostenersatz für drei Keramikbrücken zu leisten, ab. Es stellte im wesentlichen folgendes fest:

Bei der Brücke im Oberkiefer müssen vier Pfeilerzähne acht Brückenzwischenglieder tragen, sodaß auf einen Pfeilerzahn die Belastung von zwei weiteren Zähnen (Brückengliedern) fällt. Als Grundregel gilt aber, daß ein gesunder Zahn höchstens einen gleich großen Zahn mittragen darf. Nach der üblichen Punktebewertung für die einzelnen verschieden großen und kräftigen Zähne darf die Summe der Punkte für die ersetzten Zähne die Summe der Punkte für die Pfeilerzähne nicht übersteigen. Beim Kläger ergeben sich unter Berücksichtigung einer Paradentose für die Pfeilerzähne 6,0 Punkte, für die ersetzten Zähne hingegen 9,2 Punkte, weshalb die Pfeilerzähne um mehr als 50 % überlastet sind. Ein weiterer Mangel der beim Kläger angebrachten Brücken besteht darin, daß bei den Zähnen 4 und 5 rechts kein Kontakt mit dem Gegenkiefer zustandekommt.

Die Lebensdauer der beim Kläger angebrachten Oberkieferbrücke beträgt etwa drei Jahre (ab März 1990), die voraussichtliche Lebensdauer der Brücke im rechten Unterkiefer fünf bis sechs Jahre. Nach Ablauf von drei Jahren werden die vier Pfeilerzähne im Oberkiefer voraussichtlich wegen Lockerung entfernt werden müssen und es wird eine Oberkiefertotalprothese notwendig werden. Die Art, wie die Brücken angelegt wurden, entspricht nicht dem österreichischen medizinischen Standard. In Österreich wäre dem Kläger entweder eine Teleskopkrone mit einer Lebendauer von 20 bis 25 Jahren oder eine Klammerkrone mit einer Lebensdauer von 10 bis 20 Jahren angefertigt worden. Die Kosten hiefür wären zwischen 40.000 S bis 50.000 S gelegen.

In rechtlicher Hinsicht führte das Erstgericht aus, daß ein Kostenersatz nur in Betracht komme, wenn die Behandlung sowohl nach dem Stand der medizinisch anerkannten Wissenschaft, also der Schulmedizin, als auch wirtschaftlich durchgeführt worden sei. Da die erste Voraussetzung hier nicht erfüllt sei, habe der Kläger keinen Anspruch auf Kostenersatz.

Das Berufungsgericht gab der vom Kläger gegen dieses Urteil des Erstgerichtes erhobenen Berufung nicht Folge und sprach aus, daß der Wert des Streitgegenstandes, über den es entschieden hat, 50.000 S nicht übersteigt, und daß die Revision zulässig sei. Dem Kläger seien die aufgewendeten Kosten nicht zu ersetzen, weil die vorgenommenen Behandlung dem Erfordernis der Zweckmäßigkeit nicht entspreche. Wegen der festgestellten Mängel sei das Ziel eines Zahnersatzes, nämlich die dauerhafte Wiederherstellung der funktionellen Kaufähigkeit, nicht erreicht und überdies die in absehbarer Zeit notwendig werdende fachmännische prothetische Versorgung wesentlich erschwert.

Gegen dieses Urteil des Berufungsgerichtes richtet sich die Revision des Klägers wegen unrichtiger rechtlicher Beurteilung der Sache mit dem Antrag, es im Sinn des Klagebegehrens abzuändern oder es allenfalls aufzuheben und (die Rechtssache) zur neuerlichen Entscheidung nach Verfahrensergänzung an das Gericht zweiter Instanz zurückzuverweisen.

Die beklagte Partei erstattete keine Revisionsbeantwortung.

Die Revision ist berechtigt.

Der Oberste Gerichtshof stellte aus Anlaß der Revision des Klägers beim Verfassungsgerichtshof den Antrag, § 95 Abs 3 BSVG als verfassungswidrig sowie § 25 Abs 3 lit c der Satzung und § 12 Abs 3 Satz 1 der Krankenordnung der beklagten Sozialversicherungsanstalt der Bauern als gesetzwidrig aufzuheben. Der Verfassungsgerichtshof wies mit seinem Erkenntnis vom 16.10.1992, GZ G 322/91, V 301, 302/91-14, die Anträge auf Aufhebung des § 95 Abs 3 BSVG und § 25 Abs 3 lit c der Satzung zurück und hob § 12 Abs 3 Satz 1 der Krankenordnung der beklagten Partei als gesetzwidrig mit dem Beisatz auf, daß die Bestimmung nicht mehr anzuwenden ist. Die Zurückweisung der Anträge begründete er damit, daß § 95 Abs 3 BSVG, der die gesetzliche Grundlage des § 25 Abs 3 lit c der Satzung bilde, für die Entscheidung des Obersten Gerichtshofs nur dann präjudiziell wäre, wenn die angegriffene Satzungsbestimmung von ihm anzuwenden wäre. Dies treffe jedoch offenkundig nicht zu, weil § 25 Abs 3 der Satzung nur in den Fällen anzuwenden sei, in denen der Zahnersatz durch Vertragszahnärzte, Vertragsdentisten oder in Vertragseinrichtungen laut Tarif (Vertrag) gewährt wurde. Da zwischen der Österreichischen Ärztekammer und der beklagten Partei eine vertragliche Regelung nur betreffend konservierende und chirurgische Zahnbehandlung und nicht auch betreffend Prothetik bestehe, könne ein Fall des § 25 Abs 3 der Satzung nicht vorliegen.

Gemäß § 95 Abs 3 BSVG sind zu den Kosten eines unentbehrlichen Zahnersatzes und seiner Instandsetzung nach Maßgabe der Satzung Zuschüsse zu gewähren. Die in diesem Zusammenhang bedeutsamen Bestimmungen der Satzung der beklagten Sozialversicherungsanstalt der Bauern vom 15.März 1974, verlautbart in SozSi 1974 (Amtliche Verlautbarung Nummer 94), sind der § 23 (zuletzt geändert mit Beschluß der Hauptversammlung vom 16.3.1983) und § 25 (zuletzt geändert mit Beschluß vom 19.3.1985); sie lauten in den hier wesentlichen Teilen:

"Kostenzuschüsse bei der Inanspruchnahme von Nichtvertragspartnern.

§ 23

Nimmt der Versicherte (Angehörige) nicht die Vertragspartner bzw Vertragseinrichtungen der Anstalt für Leistungen im Sinne des § 74 Abs 1 BSVG in Anspruch, so gebührt ihm - ausgenommen bei Gesundenuntersuchungen - ein Kostenzuschuß in der Höhe des Betrages, den die Anstalt bei Inanspruchnahme der in Betracht kommenden Vertragspartner bzw Vertragseinrichtungen unter Bedachtnahme auf § 80 BSVG hätte aufwenden müssen."

Kieferregulierungen und Zahnersatz.

§ 25

(1) ........

(2) Zu den Kosten eines unentbehrlichen Zahnersatzes und seiner Instandsetzung werden beim Fehlen vertraglicher Regelungen mit Zahnärzten oder Dentisten folgenden Kostenzuschüsse gewährt:

e) Zahnbrücken, Einzelkronen und Stiftzähne:

Anfertigung von Zahnbrücken, Einzelkronen (mit Ausnahme der Voll-Metallkronen nach lit c) und Stiftzähnen pro Brückenglied, Krone oder Stiftzahn ..... S 500,--.

Die Kostenzuschüsse dürfen 80 vH der tatsächlich erwachsenen Kosten nicht übersteigen."

Der Oberste Gerichtshof ist der Meinung, daß ihm das angeführte Erkenntnis des Verfassungsgerichtshofes nicht verbietet, § 95 Abs 3 BSVG im Zusammenhang mit anderen Bestimmungen der Satzung als deren § 25 Abs 3, also etwa im Zusammenhang mit der im § 25 Abs 2 festgelegten Höhe der beim Fehlen vertraglicher Regelungen mit Zahnärzten oder Dentisten gebührenden Kostenzuschüsse, anzuwenden, weil der Verfassungsgerichtshof diese Frage in seinem Erkenntnis nicht geprüft und daher insoweit die Präjudizialität nicht verneint hat. Zu erwägen war allerdings, ob nicht der Umstand, daß die Präjudizialität unter diesem Gesichtspunkt gegeben sein könnte, es ermöglicht und dazu zwingt, beim Verfassungsgerichtshof neuerlich den Antrag auf Aufhebung des § 95 Abs 3 BSVG zu stellen. Der Oberste Gerichtshof sieht sich jedoch hiezu nicht veranlaßt, weil der Verfassungsgerichtshof mit dem Erkenntnis vom 25.6.1992, GZ G 245/91-24, den unter 10 Ob S 63/91 gestellten Antrag auf Aufhebung des § 153 Abs 1 Satz 1 ASVG abgewiesen hat. Er lehnte dabei die Ansicht des Obersten Gerichtshofes, daß diese Bestimmung eine formalgesetzliche Delegation enthalte, ab. Bei der Zahnbehandlung und dem Zahnersatz handle es sich um ein Konglomerat, bestehend aus dem Versicherungsfall der Gesundheitserhaltung (wenn es bloß um die Untersuchung des Zahnzustandes gehe), dem Versicherungsfall der Krankenbehandlung (wenn die Leistung die Zahnbehandlung zum Gegenstand habe) und dem Versicherungsfall der Hilfe bei körperlichen Gebrechen (wenn Zahnersatz gewährt werde). Es könnten daher die für die Krankenbehandlung im besonderen getroffenen Bestimmungen des 2. Unterabschnittes (insbesondere des § 133 Abs 2 ASVG) für die Bestimmung des Inhalts des § 153 Abs 1 Satz 1 ASVG determinierend herangezogen werden. Die diesem Erkenntnis zugrundelegenden Erwägungen gelten aber für den vergleichbaren § 95 Abs 3 BSVG sinngemäß.

Ist aber der Inhalt des § 95 Abs 3 BSVG auch an dem (§ 133 Abs 2 ASVG entsprechenden) § 83 Abs 2 BSVG zu messen, so kommt es darauf an, ob die Anbringung des Zahnersatzes ausreichend und zweckmäßig war und dabei das Maß des Notwendigen nicht überschritten wurde. Aus § 95 Abs 3 BSVG, ergibt sich noch, daß die Anbringung "unentbehrlich" gewesen sein muß. Dies ist hier allerdings nicht strittig.

Entscheidend ist daher zunächst, ob die Anbringung des Zahnersatzes beim Kläger dem Erfordernis der Zweckmäßigkeit entsprochen hat. In der Entscheidung SZ 62/210 = SSV-NF 3/154 hat der Oberste Gerichtshof die Ansicht vertreten, es sei zu fordern, daß die Krankenbehandlung Erfolg verspricht oder im Einzelfall erfolgreich war; nur dann könne sie als notwendig eingestuft werden. Diese Forderung, die im Zusammenhang mit in den Honorarordnungen oder Richtlinien nicht enthaltenen Heilmethoden oder Heilmitteln aufgestellt wurde, muß allgemein für die Krankenbehandlung und damit auch für den Zahnersatz und muß außerdem auch unter dem Gesichtspunkt der Zweckmäßigkeit gelten. Die Anbringung eines Zahnersatzes ist also nur dann zweckmäßig, wenn sie entweder erfolgreich oder zumindest erfolgversprechend war.

Erfolgreich und damit zweckmäßig war die Anbringung eines Zahnersatzes, wenn dadurch die Kaufähigkeit für eine ausreichend lange Zeit wiederhergestellt wurde. In dem zu entscheidenden Fall ergeben sich aus den bisherigen Verfahrensergebnissen keine zwingenden Anhaltspunkte dafür, daß beim Kläger die Wiederherstellung der Kaufähigkeit verneint werden muß. Nach Ansicht des Obersten Gerichtshofes kann aber entgegen der offenbar von den Vorinstanzen vertretenene Meinung beim Kläger die Anbringung des Zahnersatzes nicht bloß deshalb als unzweckmäßig angesehen werden, weil die zu erwartende Dauer der Haltbarkeit weit unter jener liegt, die bei einem in Österreich angebrachten Zahnersatz anzunehmen wäre. Dies ist allein nicht ausschlaggebend. Es muß vielmehr auch die hier festgestellte Dauer von (seit der Anbringung) zumindest 5 Jahren als ausreichend angesehen werden. Hiezu ist anzumerken, daß in der vom Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger gemäß § 455 Abs 2 ASVG aufgestellten, seit 1.11.1982 in Kraft stehenden Mustersatzung 1982 (verlautbart in der SozSi 1982, 425 unter der Nummer 108) im § 36 Abs 3 verbindlich festgelegt wurde, daß die Kosten der Neuherstellung eines Zahnersatzstückes spätestens nach 4 Jahren, bei Metallgerüstprothesen nach 6 Jahren wieder vom Krankenversicherungsträger zu übernehmen sind, wenn sie dieser schon einmal übernommen hatte. Wenngleich diese Bestimmung für die beklagte Partei nicht unmittelbar gilt, kann doch der darin zum Ausdruck kommende Gedanke auch in den sie betreffenden Fällen für die Lösung der Frage herangezogen werden, ob die Anbringung eines Zahnersatzes erfolgreich und damit zweckmäßig war, weil kein Grund besteht, diese Frage für sie anders als für die von der Mustersatzung betroffenen Versicherungsträger zu behandeln.

Aus der im Gesetz vorgesehenen Beschränkung der Krankenbehandlung auf das Maß des Notwendigen ist das Gebot zu Wirtschaftlichkeit der Krankenbehandlung (vgl hiezu ausführlich Mazal, Krankheitsbegriff und Risikobegrenzung, insb 334 ff) und damit auch der Anbringung des Zahnersatzes abzuleiten. Hiefür sind zwar in erster Linie die Kosten entscheidend, die dem Versicherungsträger entstehen. es ist aber auch in diesem Zusammenhang auf die schon erwähnte Bestimmung der Mustersatzung hinzuweisen, aus der auch abzuleiten ist, daß die Anbringung eines Zahnersatzes mit einer vier-jährigen, bei Metallgerüstprothesen sechs-jährigen Haltbarkeitsdauer nicht als unwirtschaftlich im Sinn des Sozialversicherungsrechts angesehen werden kann. Hier kann überdies nicht außer Betracht bleiben, daß der Kläger nicht die Möglichkeit hatte, den Zahnersatz durch Vertragspartner oder eigene Einrichtugnen der beklagten Partei anbringen zu lassen, weil sie nicht vorhanden waren. In einem solchen Fall kann aber die Frage der Wirtschaftlichkeit nicht allein aufgrund der dem Versicherungsträger entstehenden Kosten beurteilt, sondern es müssen auch die dem Versicherten entstehenden Kosten berücksichtigt werden. In dem hier zu entscheidenden Fall ist die Wirtschaftlichkeit der Anbringung des Zahnersatzes daher auch unter dem Gesichtspunkt zu bejahen, daß die dem Kläger hiedurch entstandenen Kosten offensichtlich wesentlich niedriger als jene sind, die ihm beim Anbringung des Zahnersatzes durch einen österreichischen Zahnarzt oder Dentisten entstanden wären.

In dem durch den Verfassungsgerichtshof aufgehobenen § 12 Abs 3 Satz 1 der Krankenordnung der beklagten Sozialversicherungsanstalt der Bauern vom 28.11.1975 (kundgemacht in der SozSi 1976 unter der Nummer 52) war vorgesehen, daß der Zahnersatz die medizinisch-funktionelle Wiederherstellung der Kaufähigkeit soweit als möglich zu gewährleisten hat und daß er in wirtschaftlichem und zweckmäßigem Umfang anzufertigen ist. Da sich dieselben Erfordernisse aus den Bestimmungen des BSVG selbst ableiten lassen, ist es ohne Bedeutung, daß die angeführte Bestimmung der Krankenordnung aufgehoben wurde, zumal dafür maßgebend war, daß ihr Inhalt nicht dem im § 214 BSVG festgelegten Inhalt der Krankenordnung entspricht.

Zusammenfassend ist daher zu sagen, daß die Anbringung des Zahnersatzes beim Kläger nicht nur unentbehrlich, sondern daß sie entgegen der Meinung der Vorinstanzen auch ausreichend und zweckmäßig war und daß dabei das Maß des Notwendigen nicht überschritten wurde. Da sie erfolgreich war, muß die in der Revision aufgeworfene, von den Vorinstanzen nicht beachtete Frage, ob der Kläger jedenfalls mit einem Erfolg rechnen durfte, nicht eingegangen werden. Der Kläger hat vielmehr schon wegen des Erfolges der Anbringung des Zahnersatzes Anspruch auf Gewährung des im § 25 Abs 2 der Satzung der beklagten Partei vorgesehenen Zuschusses. Dieser darf aber 80 vH der ihm tatsächlich erwachsenen Kosten nicht übersteigen, weshalb es notwendig ist, diese Kosten festzustellen. Hiefür reichen die bisher getroffenen Tatsachenfeststellungen nicht aus, weil daraus nur die Höhe des dem Kläger in Forint in Rechnung gestellten Betrages und nicht auch des Betrages hervorgeht, den der Kläger in Schillingen aufzuwenden hatte. Da es auf die tatsächlichen Kosten ankommt, kann dieser Betrag nicht einfach mit jenem gleichgesetzt werden, der sich aus dem zur Zeit der Zahlung in Ungarn geltenden amtlichen Kurs ergibt, sondern es ist jener Betrag entscheidend, den der Kläger tatsächlich aufwendete. Wenn der Kläger dabei devisenrechtliche Vorschriften verletzt hätte, wäre dies insoweit unerheblich. Zur Feststellung des vom Kläger tatsächlich aufgewendeten Schillingbetrages mußten die Urteile der Vorinstanzen daher aufgehoben und die Streitsache gemäß § 2 Abs 1 ASGG iVm § 510 Abs 1 ZPO an das Erstgericht zurückverwiesen werden, weil es zur Ergänzung des Verfahrens offenbar einer Verhandlung in erster Instanz bedarf.

Der Ausspruch über die Rechtsmittelkosten beruht auf § 2 Abs 1 ASGG iVm § 52 Abs 1 ASGG.