TE OGH 2000/12/19 10ObS112/00v

Der Oberste Gerichtshof hat als Revisionsgericht in Arbeits- und Sozialrechtssachen durch den Senatspräsidenten des Obersten Gerichtshofs Dr. Bauer als Vorsitzenden, die Hofräte des Obersten Gerichtshofs Dr. Steinbauer und Dr. Hopf sowie die fachkundigen Laienrichter Dr. Robert Göstl (aus dem Kreis der Arbeitgeber) und ADir Winfried Kmenta (aus dem Kreis der Arbeitnehmer) als weitere Richter in der Sozialrechtssache der klagenden Partei Ulrike A*****, Angestellte, ***** vertreten durch Mag. Egon Stöger, Rechtsanwalt in Innsbruck, gegen die beklagte Partei Tiroler Gebietskrankenkasse, Klara-Pölt-Weg 2, 6021 Innsbruck, im Revisionsverfahren nicht vertreten, wegen S 16.177,34 sA, infolge außerordentlicher Revision der klagenden Partei gegen das Urteil des Oberlandesgerichts Innsbruck als Berufungsgericht in Arbeits- und Sozialrechtssachen vom 14. März 2000, GZ 25 Rs 11/00d-9, womit infolge Berufung der klagenden Partei das Urteil des Landesgerichts Innsbruck als Arbeits- und Sozialgericht vom 23. November 1999, GZ 47 Cgs 148/99i-5, bestätigt wurde, in nichtöffentlicher Sitzung den

Beschluss

gefasst:

Die außerordentliche Revision wird gemäß § 508a Abs 2 ZPO mangels der Voraussetzungen des § 46 Abs 1 ASGG zurückgewiesen.Die außerordentliche Revision wird gemäß Paragraph 508 a, Absatz 2, ZPO mangels der Voraussetzungen des Paragraph 46, Absatz eins, ASGG zurückgewiesen.

Begründung:

Die Revisionswerberin begründet das Vorliegen einer erheblichen Rechtsfrage gemäß § 46 Abs 1 ASGG und damit der Zulässigkeit ihrer außerordentlichen Revision damit, dass nach der Rechtsprechung des Obersten Gerichtshofs zu 10 ObS 73/98b (= SSV-NF 12/58) die Kosten der notwendigen Zahnbehandlung mangels Regelung in den jeweiligen Verträgen mit den Zahnbehandlern zu den üblichen Marktpreisen zu ersetzen sei. Eine Rechtsprechung, ob auch im Bereich der Zahnbehandlung - wie beim Zahnersatz - eine Kostenbeteiligung bzw Kostenbegrenzung zulässig sei, fehle.Die Revisionswerberin begründet das Vorliegen einer erheblichen Rechtsfrage gemäß Paragraph 46, Absatz eins, ASGG und damit der Zulässigkeit ihrer außerordentlichen Revision damit, dass nach der Rechtsprechung des Obersten Gerichtshofs zu 10 ObS 73/98b (= SSV-NF 12/58) die Kosten der notwendigen Zahnbehandlung mangels Regelung in den jeweiligen Verträgen mit den Zahnbehandlern zu den üblichen Marktpreisen zu ersetzen sei. Eine Rechtsprechung, ob auch im Bereich der Zahnbehandlung - wie beim Zahnersatz - eine Kostenbeteiligung bzw Kostenbegrenzung zulässig sei, fehle.

Nach § 46 Abs 1 ASGG ist eine außerordentliche Revision nur zulässig, wenn die Entscheidung von der Lösung einer Rechtsfrage abhängt, der zur Wahrung der Rechtseinheit, Rechtssicherheit oder Rechtsentwicklung erhebliche Bedeutung zukommt, etwa weil das Berufungsgericht von der Rechtsprechung des Obersten Gerichtshofs abweicht oder eine solche Rechtsprechung fehlt oder uneinheitlich ist. Keiner dieser Fälle liegt hier vor (§ 510 Abs 3 Satz 3 ZPO):Nach Paragraph 46, Absatz eins, ASGG ist eine außerordentliche Revision nur zulässig, wenn die Entscheidung von der Lösung einer Rechtsfrage abhängt, der zur Wahrung der Rechtseinheit, Rechtssicherheit oder Rechtsentwicklung erhebliche Bedeutung zukommt, etwa weil das Berufungsgericht von der Rechtsprechung des Obersten Gerichtshofs abweicht oder eine solche Rechtsprechung fehlt oder uneinheitlich ist. Keiner dieser Fälle liegt hier vor (Paragraph 510, Absatz 3, Satz 3 ZPO):

Bei der Klägerin, die gegen Quecksilberamidochlorid allergisch ist, wurden im April 1999 die Amalgamfüllungen durch ein zweiflächiges und drei dreiflächige Keramik-Inlays ersetzt. Vom hiefür beglichenen Honorar von (umgerechnet) S 24.817,34 vergütete die beklagte Partei gemäß Anhang 2 ihrer Satzung den Betrag von S 8.640.

Richtig ist, dass es sich bei der Zahnbehandlung (§ 153 ASVG) um eine Pflichtleistung handelt, auf die der Versicherte einen Rechtsanspruch hat (SV-NF 12/58 mwN ua). Sie ist gemäß § 153 Abs 1 ASVG nach Maßgabe der Bestimmungen der Satzung zu gewähren. Als Leistung der Zahnbehandlung kommt ua die konservierende Zahnbehandlung in Betracht. § 121 Abs 3 ASVG gilt entsprechend. Danach kann der Versicherungsträger unter Bedachtnahme auf seine finanzielle Leistungsfähigkeit und das wirtschaftliche Bedürfnis der Versicherten über die gesetzlichen Mindestleistungen hinausgehende Mehrleistungen innerhalb der in den folgenden Bestimmungen festgesetzten Grenzen in der Satzung vorsehen. Die Zahnbehandlung ist grundsätzlich als Sachleistung zu gewähren (§ 153 Abs 3 ASVG).Richtig ist, dass es sich bei der Zahnbehandlung (Paragraph 153, ASVG) um eine Pflichtleistung handelt, auf die der Versicherte einen Rechtsanspruch hat (SV-NF 12/58 mwN ua). Sie ist gemäß Paragraph 153, Absatz eins, ASVG nach Maßgabe der Bestimmungen der Satzung zu gewähren. Als Leistung der Zahnbehandlung kommt ua die konservierende Zahnbehandlung in Betracht. Paragraph 121, Absatz 3, ASVG gilt entsprechend. Danach kann der Versicherungsträger unter Bedachtnahme auf seine finanzielle Leistungsfähigkeit und das wirtschaftliche Bedürfnis der Versicherten über die gesetzlichen Mindestleistungen hinausgehende Mehrleistungen innerhalb der in den folgenden Bestimmungen festgesetzten Grenzen in der Satzung vorsehen. Die Zahnbehandlung ist grundsätzlich als Sachleistung zu gewähren (Paragraph 153, Absatz 3, ASVG).

Der Verfassungsgerichtshof hat mit Erkenntnis vom 25. 6. 1992, G 245/91, V 189/91 (= VfSlg 13.133), unter anderem ausgeführt, § 153 Abs 1 Satz 1 ASVG behalte die Bestimmung der Ansprüche, die beim Versicherungsfall der Zahnbehandlung zustehen, der Satzung vor und konstituiere damit eine Verordnungsermächtigung im Sinne eines Satzungsvorbehaltes für festzulegende Pflichtleistungen. § 153 Abs 1 Sätze 2 bis 4 und Abs 2 ASVG sowie insbesondere die §§ 121 Abs 3, 133 Abs 2 und 135 Abs 2 ASVG bewirkten eine im Sinne des Art 28 B-VG hinreichende Determinierung der angefochtenen Regelung, sodass § 153 Abs 1 erster Satz ASVG keine Verfassungswidrigkeit wegen formalgesetzlicher Delegation anzulasten sei. Aus diesen Ausführungen des Verfassungsgerichtshofs leitete der Oberste Gerichtshof im Anlassfall SSV-NF 6/114, der das Kostenersatzbegehren einer Versicherten für den Austausch der bei ihr vorhandenen Amalgamfüllungen gegen teurere Keramikfüllungen zum Gegenstand hatte, ausgehend von den damals gültigen Satzungsbestimmungen ab, dass der Krankenversicherungsträger dem Versicherten für die medizinisch notwendige Inanspruchnahme des Wahlzahnarztes die vollen Kosten zu erstatten habe, sofern das vom Zahnarzt verrechnete Honorar angemessen sei. Mangels Regelung in den jeweils geltenden Verträgen mit den Zahnbehandlern für die angefertigten Keramik-Inlays müsse der Krankenversicherungsträger mangels anderer Anhaltspunkte die üblichen Marktpreise für derartige Leistungen ersetzen.Der Verfassungsgerichtshof hat mit Erkenntnis vom 25. 6. 1992, G 245/91, römisch fünf 189/91 (= VfSlg 13.133), unter anderem ausgeführt, Paragraph 153, Absatz eins, Satz 1 ASVG behalte die Bestimmung der Ansprüche, die beim Versicherungsfall der Zahnbehandlung zustehen, der Satzung vor und konstituiere damit eine Verordnungsermächtigung im Sinne eines Satzungsvorbehaltes für festzulegende Pflichtleistungen. Paragraph 153, Absatz eins, Sätze 2 bis 4 und Absatz 2, ASVG sowie insbesondere die Paragraphen 121, Absatz 3,, 133 Absatz 2 und 135 Absatz 2, ASVG bewirkten eine im Sinne des Artikel 28, B-VG hinreichende Determinierung der angefochtenen Regelung, sodass Paragraph 153, Absatz eins, erster Satz ASVG keine Verfassungswidrigkeit wegen formalgesetzlicher Delegation anzulasten sei. Aus diesen Ausführungen des Verfassungsgerichtshofs leitete der Oberste Gerichtshof im Anlassfall SSV-NF 6/114, der das Kostenersatzbegehren einer Versicherten für den Austausch der bei ihr vorhandenen Amalgamfüllungen gegen teurere Keramikfüllungen zum Gegenstand hatte, ausgehend von den damals gültigen Satzungsbestimmungen ab, dass der Krankenversicherungsträger dem Versicherten für die medizinisch notwendige Inanspruchnahme des Wahlzahnarztes die vollen Kosten zu erstatten habe, sofern das vom Zahnarzt verrechnete Honorar angemessen sei. Mangels Regelung in den jeweils geltenden Verträgen mit den Zahnbehandlern für die angefertigten Keramik-Inlays müsse der Krankenversicherungsträger mangels anderer Anhaltspunkte die üblichen Marktpreise für derartige Leistungen ersetzen.

Auf diese Frage, deren Lösung in der Literatur teilweise auf Kritik stieß (vgl insbesondere Kletter, ZAS 1994, 43 ff [48 ff mwN]), muss jedoch im vorliegenden Fall nicht eingegangen werden, weil insoweit mittlerweile eine Änderung der Rechtslage eingetreten ist. Während nämlich noch die Mustersatzung 1992 (SozSi 1992, 582, Amtl. Verlautbarung Nr 117/1992) in ihrem § 37 Abs 3 bestimmte, dass Mehrkosten für Leistungen und Materialien, die nicht Gegenstand der Verträge sind, vom Versicherten selbst zu tragen sind, wurde durch die Mustersatzung 1994 (SozSi 1995, 33 ff, Amtl. Verlautbarung Nr 2/1995) für solche Fälle die Gewährung von Zuschüssen für den Versicherungsträger eingeführt. Nach § 32 der sich an der Mustersatzung 1994 des Hauptverbandes der österreichischen Sozialversicherungsträger orientierenden Satzung 1995 der beklagten Partei, kundgemacht in SozSi 1995, 478 ff, Amtl Verlautbarung 63/95) in der im Zeitpunkt der Behandlung der Klägerin geltenden Fassung wird die Zahnbehandlung vor der Kasse im Umfang der Anhänge 1, 2 und 3 geleistet. Nach § 33 dieser Satzung der beklagten Partei wird die konservierende Zahnbehandlung im Umfang des Anhangs 1 als Sachleistung (Vertragsleistung oder Kostenerstattung) erbracht. Insoweit im medizinisch begründeten Einzelfall (zB wegen nachgewiesener Allergien gegen Vertragsmaterialien) eine im Anhang 1 angeführte Leistung nicht erbracht werden kann, leistet die Kasse Zuschüsse nach Anhang 2. Die Kasse hat bei der Festsetzung der Höhe der Zuschüsse auf die finanzielle Leistungsfähigkeit der Kasse und das wirtschaftliche Bedürfnis der Versicherten Bedacht zu nehmen. Nach Anhang 2 leistete die beklagte Partei im Zeitpunkt der Behandlung für Inlays aus Keramik bei einer Zweiflächenfüllung einen Kostenzuschuss von S 1.920 bzw einer Dreiflächenfüllung einen Kostenzuschuss von S 2.240. Durch diese Bestimmungen wird somit nunmehr leistungsmäßig auch für den Fall vorgesorgt, dass Vertragsmaterial im medizinisch begründeten Einzelfall nicht verabreicht werden kann, und es wird darauf Rücksicht genommen, dass aus gesundheitlichen Gründen lediglich eine kostspieligere Leistungserbringung in Betracht kommt (RdW 2000/393).Auf diese Frage, deren Lösung in der Literatur teilweise auf Kritik stieß vergleiche insbesondere Kletter, ZAS 1994, 43 ff [48 ff mwN]), muss jedoch im vorliegenden Fall nicht eingegangen werden, weil insoweit mittlerweile eine Änderung der Rechtslage eingetreten ist. Während nämlich noch die Mustersatzung 1992 (SozSi 1992, 582, Amtl. Verlautbarung Nr 117/1992) in ihrem Paragraph 37, Absatz 3, bestimmte, dass Mehrkosten für Leistungen und Materialien, die nicht Gegenstand der Verträge sind, vom Versicherten selbst zu tragen sind, wurde durch die Mustersatzung 1994 (SozSi 1995, 33 ff, Amtl. Verlautbarung Nr 2/1995) für solche Fälle die Gewährung von Zuschüssen für den Versicherungsträger eingeführt. Nach Paragraph 32, der sich an der Mustersatzung 1994 des Hauptverbandes der österreichischen Sozialversicherungsträger orientierenden Satzung 1995 der beklagten Partei, kundgemacht in SozSi 1995, 478 ff, Amtl Verlautbarung 63/95) in der im Zeitpunkt der Behandlung der Klägerin geltenden Fassung wird die Zahnbehandlung vor der Kasse im Umfang der Anhänge 1, 2 und 3 geleistet. Nach Paragraph 33, dieser Satzung der beklagten Partei wird die konservierende Zahnbehandlung im Umfang des Anhangs 1 als Sachleistung (Vertragsleistung oder Kostenerstattung) erbracht. Insoweit im medizinisch begründeten Einzelfall (zB wegen nachgewiesener Allergien gegen Vertragsmaterialien) eine im Anhang 1 angeführte Leistung nicht erbracht werden kann, leistet die Kasse Zuschüsse nach Anhang 2. Die Kasse hat bei der Festsetzung der Höhe der Zuschüsse auf die finanzielle Leistungsfähigkeit der Kasse und das wirtschaftliche Bedürfnis der Versicherten Bedacht zu nehmen. Nach Anhang 2 leistete die beklagte Partei im Zeitpunkt der Behandlung für Inlays aus Keramik bei einer Zweiflächenfüllung einen Kostenzuschuss von S 1.920 bzw einer Dreiflächenfüllung einen Kostenzuschuss von S 2.240. Durch diese Bestimmungen wird somit nunmehr leistungsmäßig auch für den Fall vorgesorgt, dass Vertragsmaterial im medizinisch begründeten Einzelfall nicht verabreicht werden kann, und es wird darauf Rücksicht genommen, dass aus gesundheitlichen Gründen lediglich eine kostspieligere Leistungserbringung in Betracht kommt (RdW 2000/393).

Die Zulässigkeit von Kostenzuschussregelungen für notwendige außervertragliche Leistungen wurde auch von Schrammel, Die Durchsetzung von Leistungsansprüchen in der sozialen Krankenversicherung, in Tomandl-FS 1998, 679 ff (695 f) für den Bereich der Krankenbehandlung ausdrücklich anerkannt. Danach haben die Versicherungsträger die Möglichkeit, die Erstattung von Kosten für außervertragliche Leistungen betragsmäßig zu begrenzen und es wird dadurch der sozialversicherungsrechtliche Leistungsanspruch - für die Versicherten voraussehbar - modifiziert. Wie der Oberste Gerichtshof bereits zu RdW 2000/393 erkannte, muss diese für die Leistungsansprüche in der Krankenversicherung vertretene Auffassung aber um so mehr für den hier zu beurteilenden Bereich der Zahnbehandlung gelten, für den gemäß § 153 Abs 1 ASVG die Eingrenzung und Konkretisierung des Leistungsanspruchs selbst ausdrücklich der Satzung übertragen ist. In der (diesbezüglich für die Sozialversicherungsträger verbindlichen) Mustersatzung 1994 wird der Leistungsumfang konkretisiert. Die Mustersatzung 1994 bzw die Satzung 1995 der beklagten Partei sehen neben den vertraglichen Leistungen für außervertragliche Leistungen der Zahnbehandlung im Sinne der oben dargelegten Ausführungen zulässige, betragsmäßig begrenzte Kostenzuschüsse vor, die die Klägerin auch bereits erhalten hat. Angesichts der Höhe der in der Satzung der beklagten Partei für die hier in Rede stehenden, außervertraglichen Leistungen der Zahnbehandlung vorgesehenen Kostenzuschüsse, die ein Vielfaches der für vergleichbare vertragliche Leistungen bestehenden Tarife betragen, sieht der Senat keine Veranlassung zu der von der Revisionswerberin angeregten Antragstellung beim Verfassungsgerichtshof (RdW 2000/393).Die Zulässigkeit von Kostenzuschussregelungen für notwendige außervertragliche Leistungen wurde auch von Schrammel, Die Durchsetzung von Leistungsansprüchen in der sozialen Krankenversicherung, in Tomandl-FS 1998, 679 ff (695 f) für den Bereich der Krankenbehandlung ausdrücklich anerkannt. Danach haben die Versicherungsträger die Möglichkeit, die Erstattung von Kosten für außervertragliche Leistungen betragsmäßig zu begrenzen und es wird dadurch der sozialversicherungsrechtliche Leistungsanspruch - für die Versicherten voraussehbar - modifiziert. Wie der Oberste Gerichtshof bereits zu RdW 2000/393 erkannte, muss diese für die Leistungsansprüche in der Krankenversicherung vertretene Auffassung aber um so mehr für den hier zu beurteilenden Bereich der Zahnbehandlung gelten, für den gemäß Paragraph 153, Absatz eins, ASVG die Eingrenzung und Konkretisierung des Leistungsanspruchs selbst ausdrücklich der Satzung übertragen ist. In der (diesbezüglich für die Sozialversicherungsträger verbindlichen) Mustersatzung 1994 wird der Leistungsumfang konkretisiert. Die Mustersatzung 1994 bzw die Satzung 1995 der beklagten Partei sehen neben den vertraglichen Leistungen für außervertragliche Leistungen der Zahnbehandlung im Sinne der oben dargelegten Ausführungen zulässige, betragsmäßig begrenzte Kostenzuschüsse vor, die die Klägerin auch bereits erhalten hat. Angesichts der Höhe der in der Satzung der beklagten Partei für die hier in Rede stehenden, außervertraglichen Leistungen der Zahnbehandlung vorgesehenen Kostenzuschüsse, die ein Vielfaches der für vergleichbare vertragliche Leistungen bestehenden Tarife betragen, sieht der Senat keine Veranlassung zu der von der Revisionswerberin angeregten Antragstellung beim Verfassungsgerichtshof (RdW 2000/393).

Die außerordentliche Revision ist daher mangels erheblicher Rechtsfrage unzulässig.

Die Voraussetzungen für einen Kostenzuspruch trotz Zurückweisung des Rechtsmittels liegen nicht vor (§ 77 Abs 1 Z 2 lit b ASGG).Die Voraussetzungen für einen Kostenzuspruch trotz Zurückweisung des Rechtsmittels liegen nicht vor (Paragraph 77, Absatz eins, Ziffer 2, Litera b, ASGG).